1 .- Información de la Orden de Compra Número de la Orden de Compra 4968-1751-R106 Estado de la Orden de Compra Aceptada Fecha de Envío 21-12-2006 Nombre de la Orden de Compra FORMULARIOS CLINICOS ENERO 2007 Anexos y Resoluciones Ver Anexos Notas FORMULARIOS CLINICOS ENERO 2007 ITEM 22-04-001-000 __________________________ FAVOR DESPACHO URGENTE 2 .- Datos del Comprador Unidad de Compra ABASTECIMIENTO Razón Social HOSPITAL DE QUILPUE R.U.T. 61606604-8 Dirección de Unidad de Compra SAN MARTIN 1270 3 .- Datos de Pago y Facturación Tipo Presupuesto Disponibilidad Presupuestaria Usuario SIGFE Plazo de Pago Contra Factura 30 Días Justificación pago mayor a 30 días Moneda Peso Chileno Razón Social HOSPITAL DE QUILPUE R.U.T. 61606604-8 Dirección de Facturación SAN MARTIN 1270 Comuna Quilpué Impuesto 11029,12 Dirección de Envío de la Factura SAN MARTIN 1270 4 .- Otras Especificaciones Fecha de Entrega 5 .- Datos del Proveedor Proveedor Razón Social ALCALDE FORMULARIOS CONTINUOS LIMITADA R.U.T. 77.992.770-9 Sucursal Socios y accionistas principales Ver listado

6 .- Productos/Servicios

Código ONU Producto / Servicio Cant. Medida Esp. Comprador Esp. Proveedor Precio Unit. Desc. Cargos Total Unit. Valor Total 82121507 Impresión de papelería o formularios comerciales 2 Block Impresión de papelería o formularios comerciales DONACION BANCO SANGRE $ 1.089,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 2.178 $ 2.178 82121507 Impresión de papelería o formularios comerciales 5 Block Impresión de papelería o formularios comerciales EPICRISIS MEDICA $ 1.186,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 5.930 $ 5.930 82121507 Impresión de papelería o formularios comerciales 2 Block Impresión de papelería o formularios comerciales HISTORIA CLINICA PEDIATRICA $ 1.186,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 2.372 $ 2.372 82121507 Impresión de papelería o formularios comerciales 2 Block Impresión de papelería o formularios comerciales HOJA TRASLADO A OTRO HOSPITAL $ 1.331,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 2.662 $ 2.662 82121507 Impresión de papelería o formularios comerciales 6 Block Impresión de papelería o formularios comerciales INFORME EXPLORACION GINECOLOGICA $ 1.186,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 7.116 $ 7.116 82121507 Impresión de papelería o formularios comerciales 6 Block Impresión de papelería o formularios comerciales INFORME EXPLORACION OBSTETRICA $ 1.186,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 7.116 $ 7.116 82121507 Impresión de papelería o formularios comerciales 4 Block Impresión de papelería o formularios comerciales PROTOCOLO ANESTESIA $ 1.331,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 5.324 $ 5.324 82121507 Impresión de papelería o formularios comerciales 150 Unidad Impresión de papelería o formularios comerciales HOJA CUIDADO INTENSIVO $ 169,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 25.350 $ 25.350

Total Neto	$ 58.048
Descuento	$ 0
Cargos	$ 0
Impuestos    %	$ 11.029
TOTAL OC	$ 69.077