1 .- Información de la Orden de Compra Número de la Orden de Compra 4968-910-SE08 Estado de la Orden de Compra Aceptada Fecha de Envío 14-04-2008 Nombre de la Orden de Compra FORMULARIOS CLINICOS Y ADMINISTRATIVOS MAYO 2008 Anexos y Resoluciones Ver Anexos Notas FORMULARIOS CLINICOS Y ADMINISTRATIVOS MAYO 2008 ADQUISICION 4968-22-CO08 RESOLUCION 164 ITEM 22-04-001-000 HORARIO RECEPCION LUNES A JUEVES 08 A 16 HRS VIERNES 08 A 15 HRS. NOTA: PLAZO DE ENTREGA HASTA 24 ABRIL 2008. Proveniente de Licitación 4968-22-LE08 2 .- Datos del Comprador Unidad de Compra ABASTECIMIENTO Razón Social HOSPITAL DE QUILPUE R.U.T. 61606604-8 Dirección de Unidad de Compra SAN MARTIN 1270 3 .- Datos de Pago y Facturación Tipo Presupuesto Disponibilidad Presupuestaria Usuario SIGFE Plazo de Pago Contra Factura 30 Días Justificación pago mayor a 30 días Moneda Peso Chileno Razón Social HOSPITAL DE QUILPUE R.U.T. 61606604-8 Dirección de Facturación SAN MARTIN 1270 Comuna -1 Impuesto 44021,67 Dirección de Envío de la Factura SAN MARTIN 1270 4 .- Otras Especificaciones Fecha de Entrega 5 .- Datos del Proveedor Proveedor Razón Social Toutin Fuenzalida Odette Eliana y Otra R.U.T. 50.956.810-3 Sucursal Socios y accionistas principales Ver listado

6 .- Productos/Servicios

Código ONU Producto / Servicio Cant. Medida Esp. Comprador Esp. Proveedor Precio Unit. Desc. Cargos Total Unit. Valor Total 82121507 Impresión de papelería o formularios comerciales 3 Block Impresión de papelería o formularios comerciales COMPROBANTE DE GARANTIA PAPEL QUIMICO Nº2.451 - 2.600 $ 1.500,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 4.500 $ 4.500 82121507 Impresión de papelería o formularios comerciales 30 Block Impresión de papelería o formularios comerciales RECETARIO BENZODIAZEPINA BLOCL X 50 Nº 6.001 - 7.500 $ 590,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 17.700 $ 17.700 82121507 Impresión de papelería o formularios comerciales 70 Block Impresión de papelería o formularios comerciales RECETARIO ATENCION CERRADA Nº 17.001-24.000 $ 430,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 30.100 $ 30.100 82121507 Impresión de papelería o formularios comerciales 150 Unidad Impresión de papelería o formularios comerciales CARNET CITACION KINISIOTERAPIA $ 18,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 2.700 $ 2.700 82121507 Impresión de papelería o formularios comerciales 200 Unidad Impresión de papelería o formularios comerciales FICHA GINECOLOGICA $ 26,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 5.200 $ 5.200 82121507 Impresión de papelería o formularios comerciales 150 Unidad Impresión de papelería o formularios comerciales TARJETA RECETARIO CRONICO Nº 601 - 750 $ 33,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 4.950 $ 4.950 82121507 Impresión de papelería o formularios comerciales 500 Unidad Impresión de papelería o formularios comerciales SOBRES RX 36 X 36 $ 79,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 39.500 $ 39.500 82121507 Impresión de papelería o formularios comerciales 700 Unidad Impresión de papelería o formularios comerciales SOBRES RX 31 X 41 $ 70,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 49.000 $ 49.000 82121507 Impresión de papelería o formularios comerciales 1000 Unidad Impresión de papelería o formularios comerciales TARJETA DE REEMPLAZO $ 13,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 13.000 $ 13.000 82121507 Impresión de papelería o formularios comerciales 4 Unidad Impresión de papelería o formularios comerciales HOJA TRASLADO A OTRO HOSPITAL $ 950,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 3.800 $ 3.800 82121507 Impresión de papelería o formularios comerciales 10 Unidad Impresión de papelería o formularios comerciales SOLICITUD DE TRABAJO NUEVO DISEÑO PAPEL QUIMICO Nº 1901- 2400 $ 1.000,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 10.000 $ 10.000 82121507 Impresión de papelería o formularios comerciales 100 Unidad Impresión de papelería o formularios comerciales HOJA INTERVENCION Y SEGUIMIENTO $ 25,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 2.500 $ 2.500 82121507 Impresión de papelería o formularios comerciales 100 Unidad Impresión de papelería o formularios comerciales TARJETA CONTROL PROGRAMA DE SALUD MENTAL NIVEL 2º $ 25,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 2.500 $ 2.500 82121507 Impresión de papelería o formularios comerciales 50 Unidad Impresión de papelería o formularios comerciales FICHA MEDICO UCIM $ 70,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 3.500 $ 3.500 82121507 Impresión de papelería o formularios comerciales 4 Unidad Impresión de papelería o formularios comerciales HISTORIA CLINICA ADULTO $ 940,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 3.760 $ 3.760 82121507 Impresión de papelería o formularios comerciales 4 Unidad Impresión de papelería o formularios comerciales PLANILLA CONTROL TURNO $ 950,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 3.800 $ 3.800 82121507 Impresión de papelería o formularios comerciales 5 Unidad Impresión de papelería o formularios comerciales CENSO DIARIO $ 590,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 2.950 $ 2.950 82121507 Impresión de papelería o formularios comerciales 7 Unidad Impresión de papelería o formularios comerciales MEMORANDUM INTERNO $ 919,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 6.433 $ 6.433 82121507 Impresión de papelería o formularios comerciales 15 Unidad Impresión de papelería o formularios comerciales PEDIDO ENTREGA BODEGA $ 850,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 12.750 $ 12.750 82121507 Impresión de papelería o formularios comerciales 18 Unidad Impresión de papelería o formularios comerciales INDICACION MEDICA $ 725,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 13.050 $ 13.050

Total Neto	$ 231.693
Descuento	$ 0
Cargos	$ 0
IVA  19  %	$ 44.022
TOTAL OC	$ 275.715