1 .- Información de la Orden de Compra Número de la Orden de Compra 5012-4101-SE07 Estado de la Orden de Compra Aceptada Fecha de Envío 13-08-2007 Nombre de la Orden de Compra ADQUISICION DE FORMULARIOS IMPRESOS POR 2 AÑOS Anexos y Resoluciones Ver Anexos Notas ADQUISICION DE FORMULARIOS IMPRESOS POR 2 AÑOS DESPACHAR A LA BREVEDAD MES DE AGOSTO ITEM MATERIALES DE OFICINA Proveniente de Licitación 5012-218-LE07 2 .- Datos del Comprador Unidad de Compra ABASTECIMIENTO HOSPITAL BASE "DR. V.R.R." - LOS ANGELES Razón Social HOSPITAL BASE "DR. VICTOR RIOS RUIZ" R.U.T. 61607301-K Dirección de Unidad de Compra AVDA. RICARDO VICUÑA 147 3 .- Datos de Pago y Facturación Tipo Presupuesto Disponibilidad Presupuestaria Usuario SIGFE Plazo de Pago Contra Factura 30 Días Justificación pago mayor a 30 días Moneda Peso Chileno Razón Social HOSPITAL BASE "DR. VICTOR RIOS RUIZ" R.U.T. 61607301-K Dirección de Facturación AVDA.RICARDO VICUÑA 147 Los Angeles Comuna -1 Impuesto 121600 Dirección de Envío de la Factura AVDA.RICARDO VICUÑA 147 Los Angeles 4 .- Otras Especificaciones Fecha de Entrega 5 .- Datos del Proveedor Proveedor Razón Social FORMULAN LTDA. R.U.T. 78.443.840-6 Sucursal Socios y accionistas principales Ver listado

6 .- Productos/Servicios

Código ONU Producto / Servicio Cant. Medida Esp. Comprador Esp. Proveedor Precio Unit. Desc. Cargos Total Unit. Valor Total 82121507 Ordenes de Compra Form.Cont.11x9,5x4 (caja x 500 forms) 4 Unidad Ordenes de Compra Form.Cont.11x9,5x4 (caja x 500 forms) FORMULARIO ORDEN DE COMPRA CONTINUO 11X9,5 (513-0071) $ 35.000,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 140.000 $ 140.000 82121507 Ficha Tencion de Urgencia Form.Cont.13x9,5x2(Caja x 1000 forms) 25 Unidad Ficha Tencion de Urgencia Form.Cont.13x9,5x2(Caja x 1000 forms) FORMULARIO ATENCION URGENCIA 13X9,5 (DAU) $ 20.000,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 500.000 $ 500.000

Total Neto	$ 640.000
Descuento	$ 0
Cargos	$ 0
IVA  19  %	$ 121.600
TOTAL OC	$ 761.600