1 .- Información de la Orden de Compra Número de la Orden de Compra 502-2164-SE17 Estado de la Orden de Compra Aceptada Fecha de Envío 20-04-2017 Nombre de la Orden de Compra ORDEN DE COMPRA DESDE 502-181-LE16 Anexos y Resoluciones Ver Anexos Notas Orden de Compra Proveniente de licitación pública Proveniente de Licitación 502-181-LE16 2 .- Datos del Comprador Unidad de Compra Unidad de Insumos No Clnicos Razón Social Hospital Las Higueras R.U.T. 61.607.202-1 Dirección de Unidad de Compra Alto Horno 777 - Higueras 3 .- Datos de Pago y Facturación Tipo Presupuesto Disponibilidad Presupuestaria Usuario SIGFE Plazo de Pago 30 días contra la recepción conforme de la factura Moneda Peso Chileno Razón Social Hospital Las Higueras R.U.T. 61.607.202-1 Dirección de Facturación Alto Horno 777 - Higueras Comuna Talcahuano Impuesto 20795,5 Dirección de Envío de la Factura Alto Horno 777 - Higueras 4 .- Otras Especificaciones Fecha de Entrega 27-04-2017 5 .- Datos del Proveedor Proveedor FORMULAN LTDA. Razón Social FORMULARIOS CONTINUOS LOS ANGELES LIMITADA R.U.T. 78.443.840-6 Sucursal FORMULAN LTDA. Socios y accionistas principales Ver listado

6 .- Productos/Servicios

Código ONU Producto / Servicio Cant. Medida Esp. Comprador Esp. Proveedor Precio Unit. Desc. Cargos Total Unit. Valor Total 14111527 Papel autocopiativo 5 Block BOLETA DE ALCOHOLEMIA 50 X 2 AUTOCOPIATIVO (049-0014) BOLETA DE ALCOHOLEMIA 50 X 2 AUTOCOPIATIVO 049-0014 $ 1.290,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 6.450 $ 6.450 14111509 Artículos de papelería 15 Block HOJA ENFERMERÍA UTI MEDICINA BLOCK 100X1 MEDIDAS 28 ANCHO Y 43,5 LARGO (CM) (049-0950) HOJA ENFERMERÍA UTI MEDICINA BLOCK 100X1 MEDIDAS 28 ANCHO Y 43,5 LARGO CM 049-0950 $ 1.450,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 21.750 $ 21.750 14111527 Papel autocopiativo 130 Block SOLICITUD DE EXAMEN U.A.T. EMERGENCIA BLOCK 50X2 AUTOCOPIATIVO (049-0920) SOLICITUD DE EXAMEN U.A.T. EMERGENCIA BLOCK 50X2 AUTOCOPIATIVO 049-0920 $ 585,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 76.050 $ 76.050 14111509 Artículos de papelería 100 Unidad FICHA CLÍNICA ENFERMEDADES DE TRANSMISIÓN SEXUAL TARETA X UNIDAD. CARTULINA 38 X 27. (049-0754) FICHA CLÍNICA ENFERMEDADES DE TRANSMISIÓN SEXUAL TARETA X UNIDAD. CARTULINA 38 X 27. 049-0754 $ 52,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 5.200 $ 5.200

Total Neto	$ 109.450
Descuento	$ 0
Cargos	$ 0
IVA  19  %	$ 20.796
TOTAL OC	$ 130.246