1 .- Información de la Orden de Compra Número de la Orden de Compra 5079-1054-SE15 Estado de la Orden de Compra Enviada a proveedor Fecha de Envío 09-09-2015 Nombre de la Orden de Compra FORMULARIO DE USO MEDICO SEPTIEMBRE 2015 Anexos y Resoluciones Ver Anexos Notas Orden de Compra Proveniente de licitación pública Proveniente de Licitación 5079-27-LE13 2 .- Datos del Comprador Unidad de Compra Miscelaneos Razón Social SERVICIO DE SALUD MAGALLANES HOSPITAL DE R.U.T. 61.607.901-8 Dirección de Unidad de Compra Avda. Los Flamencos 01364 3 .- Datos de Pago y Facturación Tipo Presupuesto Disponibilidad Presupuestaria Usuario SIGFE Plazo de Pago 30 días contra la recepción conforme de la factura Moneda Peso Chileno Razón Social SERVICIO DE SALUD MAGALLANES HOSPITAL DE R.U.T. 61.607.901-8 Dirección de Facturación Avda. Los Flamencos 01364 Comuna Punta Arenas Impuesto 125400 Dirección de Envío de la Factura Avda. Los Flamencos 01364 4 .- Otras Especificaciones Fecha de Entrega 5 .- Datos del Proveedor Proveedor maria magdalena retamal mora Razón Social MARIA MAGDALENA RETAMAL MORA R.U.T. 6.743.725-k Sucursal maria magdalena retamal mora Socios y accionistas principales

6 .- Productos/Servicios

Código ONU Producto / Servicio Cant. Medida Esp. Comprador Esp. Proveedor Precio Unit. Desc. Cargos Total Unit. Valor Total 82121507 Impresión de papelería o formularios comerciales 40 Block FORMULARIO UNICO PARA INDICACION QUIRURGICA FORMULARIO UNICO PARA INDICACION QUIRURGICA $ 2.400,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 96.000 $ 96.000 82121507 Impresión de papelería o formularios comerciales 50 Block FORMULARIO CIERRE DE CASO AUGE FORMULARIO CIERRE DE CASO AUGE $ 2.800,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 140.000 $ 140.000 82121507 Impresión de papelería o formularios comerciales 60 Block FORMULARIO DE INDICACION QIRURGICA FORMULARIO DE INDICACION QIRURGICA $ 2.400,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 144.000 $ 144.000 82121507 Impresión de papelería o formularios comerciales 100 Block FORMULARIO CONSENTIMIENTO AUGE FORMULARIO CONSENTIMIENTO AUGE $ 2.800,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 280.000 $ 280.000

Total Neto	$ 660.000
Descuento	$ 0
Cargos	$ 0
IVA  19  %	$ 125.400
TOTAL OC	$ 785.400