1 .- Información de la Orden de Compra Número de la Orden de Compra 5128-1196-SE10 Estado de la Orden de Compra Aceptada Fecha de Envío 06-08-2010 Nombre de la Orden de Compra Adq. Formularios AGOSTO 2010(140)Lic. AVS Anexos y Resoluciones Ver Anexos Notas Orden de Compra Proveniente de licitación pública Proveniente de Licitación 5128-11148-LE08 2 .- Datos del Comprador Unidad de Compra Compras area General Hospital Clínico Herminda Martin Razón Social Hospital Herminda Martin R.U.T. 61.607.001-0 Dirección de Unidad de Compra Francisco Ramirez Nº10 3 .- Datos de Pago y Facturación Tipo Presupuesto Disponibilidad Presupuestaria Usuario SIGFE Plazo de Pago Otro, Ver Instrucciones Justificación pago mayor a 30 días Moneda Peso Chileno Razón Social Hospital Herminda Martin R.U.T. 61.607.001-0 Dirección de Facturación Francisco Ramirez Nº 10 Comuna Chillán Impuesto 338426,67 Dirección de Envío de la Factura Francisco Ramirez Nº 10 4 .- Otras Especificaciones Fecha de Entrega 5 .- Datos del Proveedor Proveedor Luis Alberto Sepulveda Rivera Razón Social LUIS ALBERTO SEPULVEDA RIVERA R.U.T. 7.152.510-4 Sucursal Luis Alberto Sepulveda Rivera Socios y accionistas principales

6 .- Productos/Servicios

Código ONU Producto / Servicio Cant. Medida Esp. Comprador Esp. Proveedor Precio Unit. Desc. Cargos Total Unit. Valor Total Formularios o cuestionarios comerciales 31 Unidad (140-0084) Hoja de atencion M1 movil reanimacion. (140-0084) Hoja de atencion M1 movil reanimacion. $ 2.400,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 74.400 $ 74.400 Formularios o cuestionarios comerciales 15 Unidad (140-0106) Pedido entrega de bodega. (140-0106) Pedido entrega de bodega. $ 2.100,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 31.500 $ 31.500 Formularios o cuestionarios comerciales 5 Unidad (140-0126) Protocolo anestesico. (140-0126) Protocolo anestesico. $ 1.200,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 6.000 $ 6.000 Formularios o cuestionarios comerciales 800 Unidad no definida (140-0165) TARJETAS RAYOS X HORIZONTAL (140-0165) TARJETAS RAYOS X HORIZONTAL $ 25,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 20.000 $ 20.000 Formularios o cuestionarios comerciales 8 Unidad (140-0078) Historia prehospitalaria SAMU. (140-0078) Historia prehospitalaria SAMU. $ 3.500,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 28.000 $ 28.000 Formularios o cuestionarios comerciales 450 Unidad (140-0039) Curva de control clinico e indicacion. (140-0039) Curva de control clinico e indicacion. $ 100,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 45.000 $ 45.000 Formularios o cuestionarios comerciales 150 Unidad no definida (140-0495) RECETARIOS FOLIADOS CON CALCO (140-0495) RECETARIOS FOLIADOS CON CALCO $ 850,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 127.500 $ 127.500 Formularios o cuestionarios comerciales 600 Unidad (140-0176) Tarjeta electrocardiografos. (140-0176) Tarjeta electrocardiografos. $ 15,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 9.000 $ 9.000 Formularios o cuestionarios comerciales 81 Unidad (140-0381) Orden pedido examen urgencia. (140-0381) Orden pedido examen urgencia. $ 750,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 60.750 $ 60.750 Formularios o cuestionarios comerciales 31 Unidad (140-0116) Orden pedido examen de urgencia. (140-0116) Orden pedido examen de urgencia. $ 510,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 15.810 $ 15.810 Formularios o cuestionarios comerciales 3 Block (140-0085) HOJA DE RUTA (SAMU) (140-0085) HOJA DE RUTA (SAMU) $ 1.300,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 3.900 $ 3.900 Formularios o cuestionarios comerciales 4 Unidad no definida (140-0097) INFORME ESTADISTICO DE EGRESO HOSPITAL (140-0097) INFORME ESTADISTICO DE EGRESO HOSPITAL $ 1.000,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 4.000 $ 4.000 Formularios o cuestionarios comerciales 3 Block (140-0122) PETICION EXAMEN BACTEREOLOGICO (140-0122) PETICION EXAMEN BACTEREOLOGICO $ 520,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 1.560 $ 1.560 Formularios o cuestionarios comerciales 6 Unidad no definida (140-0144) SIGNOS VITALES Y TRATAMIENTO (140-0144) SIGNOS VITALES Y TRATAMIENTO $ 1.600,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 9.600 $ 9.600 Formularios o cuestionarios comerciales 11 Unidad no definida (140-0484) UROCULTIVO (140-0484) UROCULTIVO $ 450,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 4.950 $ 4.950 Formularios o cuestionarios comerciales 11 Block (140-0485) ORINA COMPLETA (140-0485) ORINA COMPLETA $ 450,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 4.950 $ 4.950 Formularios o cuestionarios comerciales 6 Unidad no definida (140-0077) HISTORIA CLINICA DE CIRUGIA (140-0077) HISTORIA CLINICA DE CIRUGIA $ 1.300,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 7.800 $ 7.800 Formularios o cuestionarios comerciales 4 Unidad no definida (140-0152) SOLICITUD DE TRANSFUSION (140-0152) SOLICITUD DE TRANSFUSION $ 1.400,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 5.600 $ 5.600 Formularios o cuestionarios comerciales 15 Unidad no definida (140-0338) FICHA CLINICA ANAMNESIS (140-0338) FICHA CLINICA ANAMNESIS $ 1.300,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 19.500 $ 19.500 Formularios o cuestionarios comerciales 11 Unidad (140-0004) Alta enfermeria recuperacion. (140-0004) Alta enfermeria recuperacion. $ 810,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 8.910 $ 8.910 Formularios o cuestionarios comerciales 150 Unidad no definida (140-0017) CARNE DE INMUNIZACION TETANO (140-0017) CARNE DE INMUNIZACION TETANO $ 28,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 4.200 $ 4.200 Formularios o cuestionarios comerciales 51 Unidad no definida (140-0063) FICHA PERODIONTAL (140-0063) FICHA PERODIONTAL $ 76,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 3.876 $ 3.876 Formularios o cuestionarios comerciales 150 Unidad no definida (140-0020) CARNÉ TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE T.A.C (140-0020) CARNÉ TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE T.A.C $ 30,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 4.500 $ 4.500 Formularios o cuestionarios comerciales 2000 Unidad no definida (140-0013) CARNE HOSPITAL (140-0013) CARNE HOSPITAL $ 13,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 26.000 $ 26.000 Formularios o cuestionarios comerciales 21 Unidad   (140-0100) INTERCONSULTA $ 690,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 14.490 $ 14.490 Formularios o cuestionarios comerciales 51 Unidad (140-0506) TARJETA CONTROL PREVENSION SECUNDARIA (140-0506) TARJETA CONTROL PREVENSION SECUNDARIA $ 40,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 2.040 $ 2.040 Formularios o cuestionarios comerciales 2000 Unidad (140-0058) Ficha en blanco. (140-0058) Ficha en blanco. $ 45,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 90.000 $ 90.000 Formularios o cuestionarios comerciales 91 Unidad no definida   (140-0124) PETICION EXAMEN HEMATOLGICO $ 680,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 61.880 $ 61.880 Formularios o cuestionarios comerciales 11 Unidad no definida   (140-0628) HOJA DE EVALUACION DE ENFERMERIA $ 1.000,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 11.000 $ 11.000 Formularios o cuestionarios comerciales 700 Unidad (140-0538) VALORIZACION DE ENFERMERIA (140-0538) VALORIZACION DE ENFERMERIA $ 35,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 24.500 $ 24.500 Formularios o cuestionarios comerciales 300 Unidad no definida   (140-0580) TARJETA TRATAMIENTOS UCI ADULTO COLORES $ 35,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 10.500 $ 10.500 Formularios o cuestionarios comerciales 101 Unidad (140-0060) FICHA ODONTOLOGICA (140-0060) FICHA ODONTOLOGICA $ 42,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 4.242 $ 4.242 Formularios o cuestionarios comerciales 300 Unidad no definida (140-0118) PAUTA DE DERIVACION ARO (140-0118) PAUTA DE DERIVACION ARO $ 62,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 18.600 $ 18.600 Formularios o cuestionarios comerciales 21 Block (140-0125) PETICION EXAMEN BACTEREOLOGICO PAR Nº2 (140-0125) PETICION EXAMEN BACTEREOLOGICO PAR Nº2 $ 580,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 12.180 $ 12.180 Formularios o cuestionarios comerciales 81 Block (140-0281) SOLICITUD DE EXAMEN RADIOLOGICO DE EMER... (140-0281) SOLICITUD DE EXAMEN RADIOLOGICO DE EMER... $ 2.200,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 178.200 $ 178.200 Formularios o cuestionarios comerciales 51 Unidad no definida (140-0505) TARJETA CONTROL DIABETES TIPO 1 (140-0505) TARJETA CONTROL DIABETES TIPO 1 $ 40,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 2.040 $ 2.040 Formularios o cuestionarios comerciales 150 Block (140-0073) Historia y evolucion clinica. (140-0073) Historia y evolucion clinica. $ 510,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 76.500 $ 76.500 Formularios o cuestionarios comerciales 41 Unidad (140-0150) Solicitud de quirofano. (140-0150) Solicitud de quirofano. $ 450,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 18.450 $ 18.450 Formularios o cuestionarios comerciales 81 Unidad (140-0151) Solicitud examen radiologico. (140-0151) Solicitud examen radiologico. $ 1.800,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 145.800 $ 145.800 Formularios o cuestionarios comerciales 11 Unidad (140-0005) Anamnesis. (140-0005) Anamnesis. $ 790,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 8.690 $ 8.690 Formularios o cuestionarios comerciales 2000 Unidad (140-0520) Signos vitales y tratamiento. (140-0520) Signos vitales y tratamiento. $ 28,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 56.000 $ 56.000 Formularios o cuestionarios comerciales 4 Unidad no definida (140-0008) BOLETA DE ALCOHOLEMIA DUPLICADO (140-0008) BOLETA DE ALCOHOLEMIA DUPLICADO $ 1.500,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 6.000 $ 6.000 Formularios o cuestionarios comerciales 501 Unidad no definida (140-0076) HISTORIA CLINICA PERINATAL (140-0076) HISTORIA CLINICA PERINATAL $ 90,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 45.090 $ 45.090 Formularios o cuestionarios comerciales 3 Unidad no definida (140-0079) HOJA DE ATENCION AMBULANCIA TRA.. (140-0079) HOJA DE ATENCION AMBULANCIA TRA.. $ 1.300,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 3.900 $ 3.900 Formularios o cuestionarios comerciales 150 Unidad no definida (140-0177) TARJETON DENTAL BOCA COMPLETA (140-0177) TARJETON DENTAL BOCA COMPLETA $ 1.000,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 150.000 $ 150.000 Formularios o cuestionarios comerciales 3 Unidad no definida (140-0047) EPICRISIS "PEDIATRICA" (140-0047) EPICRISIS "PEDIATRICA" $ 900,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 2.700 $ 2.700 Formularios o cuestionarios comerciales 280 Unidad no definida (140-0133) RECETARIOS (140-0133) RECETARIOS $ 350,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 98.000 $ 98.000 Formularios o cuestionarios comerciales 11 Block (140-0486) ORINA DE 24 HORAS (140-0486) ORINA DE 24 HORAS $ 450,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 4.950 $ 4.950 Formularios o cuestionarios comerciales 120 Unidad no definida (140-0191) VALES DE COLACION (140-0191) VALES DE COLACION $ 400,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 48.000 $ 48.000 Formularios o cuestionarios comerciales 400 Unidad (140-0166) tarjeta rayos X vertical (140-0166) tarjeta rayos X vertical $ 40,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 16.000 $ 16.000 Formularios o cuestionarios comerciales 11 Block (140-0145) SOLICITUD BIOPSIA (140-0145) SOLICITUD BIOPSIA $ 800,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 8.800 $ 8.800 Formularios o cuestionarios comerciales 3 Unidad no definida (140-0683) CONTROL GASES CLINICOS (TRIPLICADO Y..) (140-0683) CONTROL GASES CLINICOS (TRIPLICADO Y..) $ 2.800,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 8.400 $ 8.400 Formularios o cuestionarios comerciales 6 Unidad no definida (140-0687) CONTROL GASES CLINICOS DISTRIBUCION INTERNA (140-0687) CONTROL GASES CLINICOS DISTRIBUCION INTERNA $ 2.300,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 13.800 $ 13.800 Formularios o cuestionarios comerciales 4 Unidad no definida (140-0691) EXAMENES CR MEDICINA HCHM CHILLAN (140-0691) EXAMENES CR MEDICINA HCHM CHILLAN $ 1.300,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 5.200 $ 5.200 Formularios o cuestionarios comerciales 51 Unidad no definida (140-0693) TARJETA UROFLUJOMETRIA (140-0693) TARJETA UROFLUJOMETRIA $ 85,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 4.335 $ 4.335 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 1 Block (140-0001) ACTIVIDAD DIARIA PABELLON QUIRURGICO (140-0001) ACTIVIDAD DIARIA PABELLON QUIRURGICO $ 7.200,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 7.200 $ 7.200 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 5 Unidad no definida (140-0080) HOJA DE EXAMENES SERVICIO DE CIRUGIA (140-0080) HOJA DE EXAMENES SERVICIO DE CIRUGIA $ 1.300,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 6.500 $ 6.500 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 1 Block (140-0206) NOMINA DE CORRESPONDENCIA OF. DE PARTES (140-0206) NOMINA DE CORRESPONDENCIA OF. DE PARTES $ 3.000,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 3.000 $ 3.000 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 6 Block (140-0357) ORDEN DE INGRESO HOSPITAL H. MARTIN *1 (140-0357) ORDEN DE INGRESO HOSPITAL H. MARTIN *1 $ 3.500,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 21.000 $ 21.000 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 2 Block (140-0380) solicitud de viatico (140-0380) solicitud de viatico $ 3.000,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 6.000 $ 6.000 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 1 Block (140-0002) ACTIVIDAD DIARIA SAMU (140-0002) ACTIVIDAD DIARIA SAMU $ 7.200,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 7.200 $ 7.200 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 8 Block (140-0358) signos vitales tratam y cuidados de enf. (140-0358) signos vitales tratam y cuidados de enf. $ 1.200,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 9.600 $ 9.600 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 3 Block (140-0414) auditoria manejo protocolo neumonia ... (140-0414) auditoria manejo protocolo neumonia ... $ 1.100,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 3.300 $ 3.300 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 2 Block (140-0448) INFORME COMPLEMENTARIO LICENCIAS MEDICAS (140-0448) INFORME COMPLEMENTARIO LICENCIAS MEDICAS $ 1.300,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 2.600 $ 2.600 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 11 Block (140-0490) DECLARACION ATENCION URGENCIA FOLIADA (140-0490) DECLARACION ATENCION URGENCIA FOLIADA $ 2.600,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 28.600 $ 28.600 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 2 Block (140-0518) HISTORIA CLINICA CORTA ESTADIA (140-0518) HISTORIA CLINICA CORTA ESTADIA $ 1.700,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 3.400 $ 3.400 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 4 Block 140-0558) RECOMENDACIONES NUTRICIONALES PROGRAMA LA... (140-0558) RECOMENDACIONES NUTRICIONALES PROGRAMA LA... $ 1.300,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 5.200 $ 5.200

Total Neto	$ 1.781.193
Descuento	$ 0
Cargos	$ 0
IVA  19  %	$ 338.427
TOTAL OC	$ 2.119.620