1 .- Información de la Orden de Compra Número de la Orden de Compra 5128-1224-SE09 Estado de la Orden de Compra Aceptada Fecha de Envío 05-08-2009 Nombre de la Orden de Compra Adq. Formularios AGOSTO(143) de 2009. Anexos y Resoluciones Ver Anexos Notas Orden de Compra Proveniente de licitación pública Proveniente de Licitación 5128-11148-LE08 2 .- Datos del Comprador Unidad de Compra Compras area General Hospital Clínico Herminda Martin Razón Social Hospital Herminda Martin R.U.T. 61.607.001-0 Dirección de Unidad de Compra Francisco Ramirez Nº10 3 .- Datos de Pago y Facturación Tipo Presupuesto Disponibilidad Presupuestaria Usuario SIGFE Plazo de Pago Otro, Ver Instrucciones Justificación pago mayor a 30 días Moneda Peso Chileno Razón Social Hospital Herminda Martin R.U.T. 61.607.001-0 Dirección de Facturación Francisco Ramirez Nº 10 Comuna Chillán Impuesto 79053,3 Dirección de Envío de la Factura Francisco Ramirez Nº 10 4 .- Otras Especificaciones Fecha de Entrega 5 .- Datos del Proveedor Proveedor Luis Alberto Sepulveda Rivera Razón Social LUIS ALBERTO SEPULVEDA RIVERA R.U.T. 7.152.510-4 Sucursal Luis Alberto Sepulveda Rivera Socios y accionistas principales

6 .- Productos/Servicios

Código ONU Producto / Servicio Cant. Medida Esp. Comprador Esp. Proveedor Precio Unit. Desc. Cargos Total Unit. Valor Total 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 6 Unidad no definida   (143-0039) SOLICITUD DE HOSPITALIZACION (CAE) $ 1.400,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 8.400 $ 8.400 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 3 Unidad no definida   (143-0333) TRABAJOS A LABORATORIO DENTAL $ 1.000,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 3.000 $ 3.000 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 5 Unidad no definida   (143-0494) HOJA DE ATENCION PACIENTE BOX DE REANIMACION $ 1.300,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 6.500 $ 6.500 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 6 Unidad no definida   (143-0686) FICHA DONANTE DE SANGRE $ 1.300,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 7.800 $ 7.800 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 11 Unidad no definida   (143-0710) PROTOCOLO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO $ 980,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 10.780 $ 10.780 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 5 Unidad no definida   (143-0736) Pauta de Ficha Social (set de 5 hojas) $ 2.000,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 10.000 $ 10.000 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 5 Unidad no definida   (143-0807) Hoja Diaria Laboratorio $ 1.400,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 7.000 $ 7.000 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 21 Unidad no definida   (143-0844) consentimiento inf.p/practicar actos $ 720,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 15.120 $ 15.120 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 100 Unidad no definida   (143-0851) Qualidiab $ 650,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 65.000 $ 65.000 Formularios o cuestionarios comerciales 41 Unidad no definida (143-0128) receta para paciente hospitalizado (143-0128) receta para paciente hospitalizado $ 1.000,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 41.000 $ 41.000 Formularios o cuestionarios comerciales 11 Unidad no definida   (143-0707)RECOMENDACIONES NUTR. REGIMEN LIVIANO $ 980,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 10.780 $ 10.780 Formularios o cuestionarios comerciales 3 Block   (143-0741)RECOMENDACIONES NUTR. REGIMEN DIABETICO $ 1.300,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 3.900 $ 3.900 Formularios o cuestionarios comerciales 11 Block (143-0489) CERTIFICADO NUEVO (143-0489) CERTIFICADO NUEVO $ 700,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 7.700 $ 7.700 Formularios o cuestionarios comerciales 21 Block (143-0177) SOLICITUD DE ELECTROCARDIOGRAMA ADULTO (143-0177) SOLICITUD DE ELECTROCARDIOGRAMA ADULTO $ 650,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 13.650 $ 13.650 Formularios o cuestionarios comerciales 11 Block (143-0299) SOLICITUD DE AMBULANCIA (143-0299) SOLICITUD DE AMBULANCIA $ 700,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 7.700 $ 7.700 Formularios o cuestionarios comerciales 25 Block (143-0125) SOLICITUD FARMACOS USO RESTRINGIDO U OC (143-0125) SOLICITUD FARMACOS USO RESTRINGIDO U OC $ 680,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 17.000 $ 17.000 Formularios o cuestionarios comerciales 11 Block   (143-0415) HOJA DE ENF.SECCION RECUPERACIÓN (U.Q) $ 980,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 10.780 $ 10.780 Formularios o cuestionarios comerciales 31 Block   (143-0522) HOJA DE ENFERMERIA U DE E. $ 1.000,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 31.000 $ 31.000 Formularios o cuestionarios comerciales 21 Block   (143-0012) CERTIFICADO SALUD (CAE) $ 390,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 8.190 $ 8.190 Formularios o cuestionarios comerciales 11 Unidad (143-0280) Hoja interconsulta kinesiterapia. (143-0280) Hoja interconsulta kinesiterapia. $ 700,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 7.700 $ 7.700 Formularios o cuestionarios comerciales 21 Unidad (143-0320) Solicitud interna de T.A.C. (143-0320) Solicitud interna de T.A.C. $ 720,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 15.120 $ 15.120 Formularios o cuestionarios comerciales 11 Unidad (143-0654) Evolucion de enfermeria. (143-0654) Evolucion de enfermeria. $ 1.200,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 13.200 $ 13.200 Formularios o cuestionarios comerciales 11 Unidad (143-0787) Informe diario de control de ropa. (143-0787) Informe diario de control de ropa. $ 980,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 10.780 $ 10.780 Formularios o cuestionarios comerciales 11 Unidad (143-0385) Epicrisis. (143-0385) Epicrisis. $ 810,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 8.910 $ 8.910 Formularios o cuestionarios comerciales 31 Unidad (143-0284) informe diario estado del paciente (143-0284) informe diario estado del paciente $ 1.000,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 31.000 $ 31.000 Formularios o cuestionarios comerciales 31 Unidad (143-0291) ingresos de enfermeria U de E. (143-0291) ingresos de enfermeria U de E. $ 880,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 27.280 $ 27.280 Formularios o cuestionarios comerciales 11 Unidad (143-0749) ingreso programa pacientes cronicos CAE (143-0749) ingreso programa pacientes cronicos CAE $ 980,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 10.780 $ 10.780 Formularios o cuestionarios comerciales 6 Unidad (143-0810)solicitud de R.P.R/V.D.R.L (143-0810)solicitud de R.P.R/V.D.R.L $ 1.000,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 6.000 $ 6.000

Total Neto	$ 416.070
Descuento	$ 0
Cargos	$ 0
IVA  19  %	$ 79.053
TOTAL OC	$ 495.123