1 .- Información de la Orden de Compra Número de la Orden de Compra 5128-12313-SE08 Estado de la Orden de Compra Aceptada Fecha de Envío 22-12-2008 Nombre de la Orden de Compra Adq. Formularios, Enero 2009 (L.S.) Anexos y Resoluciones Ver Anexos Notas Orden de Compra Proveniente de licitación pública Proveniente de Licitación 5128-13-LE07 2 .- Datos del Comprador Unidad de Compra Compras area General Hospital Clínico Herminda Martin Razón Social Hospital Herminda Martin R.U.T. 61.607.001-0 Dirección de Unidad de Compra Francisco Ramirez Nº10 3 .- Datos de Pago y Facturación Tipo Presupuesto Disponibilidad Presupuestaria Usuario SIGFE Plazo de Pago 50 días contra la recepción conforme de la factura Justificación pago mayor a 30 días Moneda Peso Chileno Razón Social Hospital Herminda Martin R.U.T. 61.607.001-0 Dirección de Facturación Francisco Ramirez Nº 10 Comuna Chillán Impuesto 180729,9 Dirección de Envío de la Factura Francisco Ramirez Nº 10 4 .- Otras Especificaciones Fecha de Entrega 5 .- Datos del Proveedor Proveedor Luis Alberto Sepulveda Rivera Razón Social LUIS ALBERTO SEPULVEDA RIVERA R.U.T. 7.152.510-4 Sucursal Luis Alberto Sepulveda Rivera Socios y accionistas principales

6 .- Productos/Servicios

Código ONU Producto / Servicio Cant. Medida Esp. Comprador Esp. Proveedor Precio Unit. Desc. Cargos Total Unit. Valor Total 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 1300 Unidad (140-0520) signos vitales y tratamiento (140-0520) signos vitales y tratamiento $ 28,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 36.400 $ 36.400 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 15 Unidad (143-0012) certificado de salud (C.A.E) (143-0012) certificado de salud (C.A.E) $ 325,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 4.875 $ 4.875 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 6 Unidad (143-0026) orden de pago de pasajes (143-0026) orden de pago de pasajes $ 380,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 2.280 $ 2.280 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 8 Unidad (143-0039) solicitud hospitalización (C.A.E) (143-0039) solicitud hospitalización (C.A.E) $ 1.100,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 8.800 $ 8.800 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 3 Unidad (143-0457) derivacion programa alivio del dolor (143-0457) derivacion programa alivio del dolor $ 1.300,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 3.900 $ 3.900 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 5 Unidad (143-0503) cono leep (143-0503) cono leep $ 490,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 2.450 $ 2.450 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 11 Unidad (143-0787) informe diario de control de ropa (143-0787) informe diario de control de ropa $ 810,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 8.910 $ 8.910 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 50 Unidad (140-0224) Tarjetas tratamiento anticoagulante. (140-0224) Tarjetas tratamiento anticoagulante. $ 43,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 2.150 $ 2.150 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 50 Unidad (140-0283) Ficha control de salud sexual. (140-0283) Ficha control de salud sexual. $ 100,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 5.000 $ 5.000 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 6 Unidad (140-0358) Signos vitales tratamiento y cuidados de enfermeria. (140-0358) Signos vitales tratamiento y cuidados de enfermeria. $ 1.400,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 8.400 $ 8.400 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 6 Unidad (140-0437) Prueba de audifono. (140-0437) Prueba de audifono. $ 1.300,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 7.800 $ 7.800 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 6 Unidad (140-0490) Declaracion atencion de urgencia. (140-0490) Declaracion atencion de urgencia. $ 3.000,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 18.000 $ 18.000 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 6 Unidad (140-0494) Hoja de gastos de insumos por turno. (140-0494) Hoja de gastos de insumos por turno. $ 920,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 5.520 $ 5.520 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 11 Unidad (140-0535) Solicitud examen. (140-0535) Solicitud examen. $ 325,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 3.575 $ 3.575 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 5 Unidad (140-0621) Solicitud recarga oxigeno paciente. (140-0621) Solicitud recarga oxigeno paciente. $ 2.400,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 12.000 $ 12.000 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 15 Unidad (140-0628) Hoja de evaluacion de enfermeria. (140-0628) Hoja de evaluacion de enfermeria. $ 1.000,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 15.000 $ 15.000 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 1 Unidad (140-0001) Actividad diaria unidad quirurgica. (140-0001) Actividad diaria unidad quirurgica. $ 10.000,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 10.000 $ 10.000 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 100 Unidad (143-0060) autorizacion ingreso-alta (143-0060) autorizacion ingreso-alta $ 300,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 30.000 $ 30.000 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 15 Unidad (143-0085) hoja de evolucion de enfermeria (pediatria) (143-0085) hoja de evolucion de enfermeria (pediatria) $ 1.000,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 15.000 $ 15.000 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 5 Unidad (143-0269) recomendaciones nutricionales regimen (143-0269) recomendaciones nutricionales regimen $ 1.100,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 5.500 $ 5.500 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 8 Unidad (143-0385) epicrisis (143-0385) epicrisis $ 1.020,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 8.160 $ 8.160 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 3500 Unidad (140-0527) hoja de categorizacion diaria (140-0527) hoja de categorizacion diaria $ 19,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 66.500 $ 66.500 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 2000 Unidad (140-0538) valorizacion de enfermeria (140-0538) valorizacion de enfermeria $ 27,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 54.000 $ 54.000 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 1 Unidad (140-0002) Actividad diaria samu. (140-0002) Actividad diaria samu. $ 10.000,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 10.000 $ 10.000 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 6 Unidad (140-0004) Alta enfermeria recuperacion. (140-0004) Alta enfermeria recuperacion. $ 1.020,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 6.120 $ 6.120 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 50 Unidad (140-0017) Carne de inmunizacion tetano. (140-0017) Carne de inmunizacion tetano. $ 40,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 2.000 $ 2.000 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 600 Unidad (140-0039) Curva de control clinico e indicaciones. (140-0039) Curva de control clinico e indicaciones. $ 100,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 60.000 $ 60.000 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 3 Unidad (140-0051) Solicitud de evaluacion visita domiciliaria. (140-0051) Solicitud dd evaluacion visita domiciliaria. $ 1.300,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 3.900 $ 3.900 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 100 Unidad (140-0063) Ficha perodiontal. (140-0063) Ficha perodiontal. $ 76,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 7.600 $ 7.600 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 150 Unidad (140-0073) Historia y evolucion clinica. (140-0073) Historia y evolucion clinica. $ 470,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 70.500 $ 70.500 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 5 Unidad (140-0077) Historia clinica de cirugia. (140-0077) Historia clinica de cirugia. $ 1.300,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 6.500 $ 6.500 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 10 Unidad (140-0078) Historia prehospitalaria samu. (140-0078) Historia prehospitalaria samu. $ 3.000,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 30.000 $ 30.000 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 5 Unidad (140-0080) Hoja de examenes servicio de cirugia. (140-0080) Hoja de examenes servicio de cirugia. $ 1.300,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 6.500 $ 6.500 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 40 Unidad (140-0084) Hoja de atencion M1 movil reanimacion. (140-0084) Hoja de atencion M1 movil reanimacion. $ 2.400,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 96.000 $ 96.000 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 50 Unidad (140-0097) Informe estadistico de egreso hospitalario. (140-0097) Informe estadistico de egreso hospitalario. $ 600,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 30.000 $ 30.000 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 60 Unidad (140-0116) Orden pedido examen de urgencia. (140-0116) Orden pedido examen de urgencia. $ 280,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 16.800 $ 16.800 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 15 Unidad (143-0415) hoja de enfermeria seccion recuperacion (143-0415) hoja de enfermeria seccion recuperacion $ 1.000,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 15.000 $ 15.000 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 50 Unidad (140-0124) Peticion examen hematologico. (140-0124) Peticion examen hematologico. $ 530,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 26.500 $ 26.500 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 17 Unidad (140-0126) Protocolo anestesico. (140-0126) Protocolo anestesico. $ 890,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 15.130 $ 15.130 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 15 Unidad (140-0132) Receta unica individual. (140-0132) Receta unica individual. $ 810,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 12.150 $ 12.150 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 11 Unidad (143-0177)solicitud de electrocardiograma adulto (143-0177)solicitud de electrocardiograma adulto $ 390,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 4.290 $ 4.290 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 200 Unidad (140-0176) tarjeta electrocardiografos (140-0176) tarjeta electrocardiografos $ 26,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 5.200 $ 5.200 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 30 Unidad (143-0844) consent. inf. p/practicar actos medicos (143-0844) consent. inf. p/practicar actos medicos $ 740,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 22.200 $ 22.200 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 700 Unidad (140-0013) carne hospital (140-0013) carne hospital $ 9,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 6.300 $ 6.300 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 2800 Unidad (140-0058) ficha en blanco (140-0058) ficha en blanco $ 45,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 126.000 $ 126.000 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 700 Unidad (140-0061)ficha recien nacido (140-0061)ficha recien nacido $ 24,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 16.800 $ 16.800 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 4 Unidad (140-0672) Ingreso de enfermeria CR servicio de pensionado. (140-0672) Ingreso de enfermeria CR servicio de pensionado. $ 1.300,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 5.200 $ 5.200 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 3 Unidad (140-0675) Ficha clinica psicologica. (140-0675) Ficha clinica psicologica. $ 1.300,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 3.900 $ 3.900 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 200 Unidad (140-0118) pauta de derivacion a A.R.O (140-0118) pauta de derivacion a A.R.O $ 62,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 12.400 $ 12.400

Total Neto	$ 951.210
Descuento	$ 0
Cargos	$ 0
IVA  19  %	$ 180.730
TOTAL OC	$ 1.131.940