1 .- Información de la Orden de Compra Número de la Orden de Compra 5128-1405-SE09 Estado de la Orden de Compra Aceptada Fecha de Envío 01-09-2009 Nombre de la Orden de Compra Adq. Formularios SEPTIEMBRE(143) de 2009. Anexos y Resoluciones Ver Anexos Notas Orden de Compra Proveniente de licitación pública Proveniente de Licitación 5128-11148-LE08 2 .- Datos del Comprador Unidad de Compra Compras area General Hospital Clínico Herminda Martin Razón Social Hospital Herminda Martin R.U.T. 61.607.001-0 Dirección de Unidad de Compra Francisco Ramirez Nº10 3 .- Datos de Pago y Facturación Tipo Presupuesto Disponibilidad Presupuestaria Usuario SIGFE Plazo de Pago Otro, Ver Instrucciones Justificación pago mayor a 30 días Moneda Peso Chileno Razón Social Hospital Herminda Martin R.U.T. 61.607.001-0 Dirección de Facturación Francisco Ramirez Nº 10 Comuna Chillán Impuesto 106126,4 Dirección de Envío de la Factura Francisco Ramirez Nº 10 4 .- Otras Especificaciones Fecha de Entrega 5 .- Datos del Proveedor Proveedor Luis Alberto Sepulveda Rivera Razón Social LUIS ALBERTO SEPULVEDA RIVERA R.U.T. 7.152.510-4 Sucursal Luis Alberto Sepulveda Rivera Socios y accionistas principales

6 .- Productos/Servicios

Código ONU Producto / Servicio Cant. Medida Esp. Comprador Esp. Proveedor Precio Unit. Desc. Cargos Total Unit. Valor Total 14111812 Formularios o libros de inventario 5 Unidad no definida   (143-0831) INDICACIONES AL INGRESO DE PACIENTES AL... $ 1.300,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 6.500 $ 6.500 14111812 Formularios o libros de inventario 11 Unidad no definida   (143-0683) BOLETIN POST DONACION $ 980,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 10.780 $ 10.780 14111812 Formularios o libros de inventario 11 Unidad no definida   (143-0684) ENCUESTA CONFIDENCIAL $ 980,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 10.780 $ 10.780 14111812 Formularios o libros de inventario 11 Unidad no definida   (143-0814) ORDEN DE TRABAJO (SECCION RESP...) $ 1.800,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 19.800 $ 19.800 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 5 Unidad no definida   (143-0481) MAMOGRAFIA $ 800,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 4.000 $ 4.000 14111808 Formularios de contabilidad o libros de contabilid 15 Unidad no definida   (143-0498) CITACION A CONTROL CON DOCTOR $ 700,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 10.500 $ 10.500 14111812 Formularios o libros de inventario 11 Unidad no definida   (143-0499) HOJA DE EVOLUCION ARO $ 1.200,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 13.200 $ 13.200 14111812 Formularios o libros de inventario 6 Unidad no definida   (143-0501) PROGRAMA DE CONTROL DE CANCER CERVICO $ 1.300,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 7.800 $ 7.800 Formularios o cuestionarios comerciales 15 Unidad no definida   (143-0039) SOLICITUD DE HOSPITALIZACION (CAE) $ 1.200,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 18.000 $ 18.000 Formularios o cuestionarios comerciales 31 Unidad no definida   (143-0844) consentimiento inf.p/practicar actos $ 720,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 22.320 $ 22.320 Formularios o cuestionarios comerciales 11 Unidad no definida   (143-0707)RECOMENDACIONES NUTR. REGIMEN LIVIANO $ 980,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 10.780 $ 10.780 Formularios o cuestionarios comerciales 41 Unidad no definida (143-0128) receta para paciente hospitalizado (143-0128) receta para paciente hospitalizado $ 1.000,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 41.000 $ 41.000 14111812 Formularios o libros de inventario 6 Unidad no definida   (143-0165) DIAGNOSTICO RADIOLOGICO (DENTAL) $ 1.400,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 8.400 $ 8.400 14111812 Formularios o libros de inventario 5 Unidad no definida   (143-0206) UNIDAD DE PATOLOGIA MAMARIA $ 1.300,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 6.500 $ 6.500 14111812 Formularios o libros de inventario 6 Unidad no definida   (143-0283) DERIVACION A POLICLINICO $ 800,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 4.800 $ 4.800 14111813 Formularios o libros de correspondencia 6 Unidad no definida   (143-0298) HOJA DE ENFERMERIA TRATAMIENTO MEDICO $ 1.400,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 8.400 $ 8.400 14111812 Formularios o libros de inventario 11 Unidad no definida   (143-0300) PLANILLA HORAS EXTRAORDINARIAS $ 910,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 10.010 $ 10.010 14111812 Formularios o libros de inventario 11 Unidad no definida   (143-0451) CITADA A HOSPITALIZARSE EN RECEPCION MAT $ 700,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 7.700 $ 7.700 14111812 Formularios o libros de inventario 5 Unidad no definida   (143-0464) EXAMEN DE SALUD $ 1.400,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 7.000 $ 7.000 14111812 Formularios o libros de inventario 11 Unidad no definida   (143-0078) ORDEN DE TRABAJO (SOLIC FORMULARIOS) $ 1.200,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 13.200 $ 13.200 14111813 Formularios o libros de correspondencia 21 Unidad no definida   (143-0085) hoja de evolucion de enfermeria $ 910,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 19.110 $ 19.110 14111812 Formularios o libros de inventario 11 Unidad no definida   (143-0102) intrucciones para adultos (tec) u. emergencia $ 1.200,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 13.200 $ 13.200 14111812 Formularios o libros de inventario 11 Unidad no definida   (143-0013) citacion a cirugia infantil 6to piso $ 480,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 5.280 $ 5.280 14111812 Formularios o libros de inventario 11 Unidad no definida   (143-0026) orden de pago de pasaje $ 480,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 5.280 $ 5.280 14111812 Formularios o libros de inventario 11 Unidad no definida   (143-0057) Preparacion pre operatorio pcte quirurgico $ 910,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 10.010 $ 10.010 14111812 Formularios o libros de inventario 100 Unidad no definida   (143-0060) autorizacion ingreso - alta $ 400,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 40.000 $ 40.000 14111812 Formularios o libros de inventario 5 Unidad no definida   (143-0071) INGRESO ENFEREMERIA (ANTECEDENTES PERSONALES) $ 1.500,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 7.500 $ 7.500 14111812 Formularios o libros de inventario 6 Unidad no definida   (143-0162) PRESUPUESTO ATENCION ODONTOLOGICA $ 1.000,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 6.000 $ 6.000 14111812 Formularios o libros de inventario 11 Unidad no definida   (143-0782) PRESCRIPCION DIETETICA $ 900,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 9.900 $ 9.900 Formularios o cuestionarios comerciales 11 Block (143-0299) SOLICITUD DE AMBULANCIA (143-0299) SOLICITUD DE AMBULANCIA $ 700,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 7.700 $ 7.700 Formularios o cuestionarios comerciales 21 Block (143-0177) SOLICITUD DE ELECTROCARDIOGRAMA ADULTO (143-0177) SOLICITUD DE ELECTROCARDIOGRAMA ADULTO $ 650,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 13.650 $ 13.650 Formularios o cuestionarios comerciales 11 Block (143-0125) SOLICITUD FARMACOS USO RESTRINGIDO U OC (143-0125) SOLICITUD FARMACOS USO RESTRINGIDO U OC $ 810,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 8.910 $ 8.910 Formularios o cuestionarios comerciales 15 Block   (143-0415) HOJA DE ENF.SECCION RECUPERACIÓN (U.Q) $ 980,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 14.700 $ 14.700 Formularios o cuestionarios comerciales 21 Block   (143-0522) HOJA DE ENFERMERIA U DE E. $ 1.000,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 21.000 $ 21.000 Formularios o cuestionarios comerciales 11 Block   (143-0012) CERTIFICADO SALUD (CAE) $ 480,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 5.280 $ 5.280 Formularios o cuestionarios comerciales 31 Unidad (143-0284) informe diario estado del paciente (143-0284) informe diario estado del paciente $ 1.000,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 31.000 $ 31.000 Formularios o cuestionarios comerciales 31 Unidad (143-0291) ingresos de enfermeria U de E. (143-0291) ingresos de enfermeria U de E. $ 880,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 27.280 $ 27.280 Formularios o cuestionarios comerciales 11 Unidad (143-0749) ingreso programa pacientes cronicos CAE (143-0749) ingreso programa pacientes cronicos CAE $ 980,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 10.780 $ 10.780 Formularios o cuestionarios comerciales 11 Unidad (143-0280) Hoja interconsulta kinesiterapia. (143-0280) Hoja interconsulta kinesiterapia. $ 700,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 7.700 $ 7.700 Formularios o cuestionarios comerciales 21 Unidad (143-0320) Solicitud interna de T.A.C. (143-0320) Solicitud interna de T.A.C. $ 720,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 15.120 $ 15.120 Formularios o cuestionarios comerciales 15 Unidad (143-0654) Evolucion de enfermeria. (143-0654) Evolucion de enfermeria. $ 1.200,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 18.000 $ 18.000 Formularios o cuestionarios comerciales 11 Unidad (143-0787) Informe diario de control de ropa. (143-0787) Informe diario de control de ropa. $ 980,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 10.780 $ 10.780 Formularios o cuestionarios comerciales 11 Unidad (143-0385) Epicrisis. (143-0385) Epicrisis. $ 810,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 8.910 $ 8.910

Total Neto	$ 558.560
Descuento	$ 0
Cargos	$ 0
IVA  19  %	$ 106.126
TOTAL OC	$ 664.686