1 .- Información de la Orden de Compra Número de la Orden de Compra 5128-1761-SE09 Estado de la Orden de Compra Aceptada Fecha de Envío 03-11-2009 Nombre de la Orden de Compra Adq. Formularios NOVIEMBRE(143) de 2009.licitacion Anexos y Resoluciones Ver Anexos Notas Orden de Compra Proveniente de licitación pública Proveniente de Licitación 5128-11148-LE08 2 .- Datos del Comprador Unidad de Compra Compras area General Hospital Clínico Herminda Martin Razón Social Hospital Herminda Martin R.U.T. 61.607.001-0 Dirección de Unidad de Compra Francisco Ramirez Nº10 3 .- Datos de Pago y Facturación Tipo Presupuesto Disponibilidad Presupuestaria Usuario SIGFE Plazo de Pago Otro, Ver Instrucciones Justificación pago mayor a 30 días Moneda Peso Chileno Razón Social Hospital Herminda Martin R.U.T. 61.607.001-0 Dirección de Facturación Francisco Ramirez Nº 10 Comuna Chillán Impuesto 84484,45 Dirección de Envío de la Factura Francisco Ramirez Nº 10 4 .- Otras Especificaciones Fecha de Entrega 5 .- Datos del Proveedor Proveedor Luis Alberto Sepulveda Rivera Razón Social LUIS ALBERTO SEPULVEDA RIVERA R.U.T. 7.152.510-4 Sucursal Luis Alberto Sepulveda Rivera Socios y accionistas principales

6 .- Productos/Servicios

Código ONU Producto / Servicio Cant. Medida Esp. Comprador Esp. Proveedor Precio Unit. Desc. Cargos Total Unit. Valor Total Formularios o libros de inventario 6 Unidad no definida   (143-0026) orden de pago de pasaje $ 600,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 3.600 $ 3.600 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 5 Block (143-0500) CAUTERIZACION (143-0500) CAUTERIZACION $ 800,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 4.000 $ 4.000 Formularios o libros de correspondencia 14 Unidad no definida   (143-0085) hoja de evolucion de enfermeria $ 1.000,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 14.000 $ 14.000 Formularios o cuestionarios comerciales 36 Unidad (143-0284) informe diario estado del paciente (143-0284) informe diario estado del paciente UTM 1.000,0000 UTM 0,0000 UTM 0,0000 UTM 36.000,0000 UTM 36.000,0000 Formularios o cuestionarios comerciales 11 Unidad (143-0291) ingresos de enfermeria U de E. (143-0291) ingresos de enfermeria U de E. UTM 980,0000 UTM 0,0000 UTM 0,0000 UTM 10.780,0000 UTM 10.780,0000 Formularios o cuestionarios comerciales 21 Unidad (143-0654) Evolucion de enfermeria. (143-0654) Evolucion de enfermeria. $ 1.000,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 21.000 $ 21.000 Formularios o cuestionarios comerciales 15 Unidad (143-0385) Epicrisis. (143-0385) Epicrisis. $ 810,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 12.150 $ 12.150 Formularios o cuestionarios comerciales 21 Block (143-0177) SOLICITUD DE ELECTROCARDIOGRAMA ADULTO (143-0177) SOLICITUD DE ELECTROCARDIOGRAMA ADULTO $ 650,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 13.650 $ 13.650 Formularios o cuestionarios comerciales 11 Block (143-0299) SOLICITUD DE AMBULANCIA (143-0299) SOLICITUD DE AMBULANCIA $ 700,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 7.700 $ 7.700 Formularios o cuestionarios comerciales 6 Block   (143-0415) HOJA DE ENF.SECCION RECUPERACIÓN (U.Q) $ 1.300,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 7.800 $ 7.800 Formularios o cuestionarios comerciales 21 Block   (143-0522) HOJA DE ENFERMERIA U DE E. $ 1.000,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 21.000 $ 21.000 Formularios o cuestionarios comerciales 41 Block   (143-0012) CERTIFICADO SALUD (CAE) $ 390,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 15.990 $ 15.990 Formularios o cuestionarios comerciales 41 Unidad no definida (143-0128) receta para paciente hospitalizado (143-0128) receta para paciente hospitalizado $ 1.000,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 41.000 $ 41.000 Formularios o libros de inventario 11 Unidad no definida   (143-0300) PLANILLA HORAS EXTRAORDINARIAS $ 910,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 10.010 $ 10.010 Formularios o cuestionarios comerciales 11 Unidad no definida   (143-0844) consentimiento inf.p/practicar actos UTM 980,0000 UTM 0,0000 UTM 0,0000 UTM 10.780,0000 UTM 10.780,0000 Formularios o libros de inventario 11 Unidad no definida   (143-0683) BOLETIN POST DONACION $ 980,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 10.780 $ 10.780 Formularios o cuestionarios comerciales 6 Unidad (143-0280) Hoja interconsulta kinesiterapia. (143-0280) Hoja interconsulta kinesiterapia. $ 1.300,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 7.800 $ 7.800 Formularios o cuestionarios comerciales 27 Unidad (143-0320) Solicitud interna de T.A.C. (143-0320) Solicitud interna de T.A.C. $ 720,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 19.440 $ 19.440 Formularios de contabilidad o libros de contabilid 31 Unidad no definida   (143-0498) CITACION A CONTROL CON DOCTOR $ 600,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 18.600 $ 18.600 Formularios o libros de inventario 11 Unidad no definida   (143-0684) ENCUESTA CONFIDENCIAL $ 980,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 10.780 $ 10.780 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 11 Block (143-0083) HIJO DE (IDENTIFICACION DEL RN) (143-0083) HIJO DE (IDENTIFICACION DEL RN) $ 1.000,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 11.000 $ 11.000 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 21 Block (143-0106) SOLICITUD EXAMEN ANTICUERPO VI (143-0106) SOLICITUD EXAMEN ANTICUERPO VI $ 650,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 13.650 $ 13.650 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 6 Block (143-0648) PROTOCOLO PREOPERATORIO (143-0648) PROTOCOLO PREOPERATORIO $ 1.300,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 7.800 $ 7.800 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 11 Block (143-0686)FICHA DONANTE DE SANGRE (143-0686)FICHA DONANTE DE SANGRE $ 980,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 10.780 $ 10.780 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 11 Block (143-0599) AUDIOMETRIA TRIPLICADO AUTOCOPIATIVO (143-0599) AUDIOMETRIA TRIPLICADO AUTOCOPIATIVO $ 2.000,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 22.000 $ 22.000 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 3 Block (143-0617) HOJA ESTADIA SERVICIO MEDICINA (143-0617) HOJA ESTADIA SERVICIO MEDICINA $ 1.300,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 3.900 $ 3.900 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 11 Unidad no definida (143-0672) ENTREGA DE TURNO NOVEDADES DE ENFERMERA (143-0672) ENTREGA DE TURNO NOVEDADES DE ENFERMERA $ 1.200,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 13.200 $ 13.200 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 3 Block (143-0736) PAUTA DE FICHA SOCIAL (SET DE 5 HOJAS) (143-0736) PAUTA DE FICHA SOCIAL (SET DE 5 HOJAS) $ 2.000,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 6.000 $ 6.000 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 3 Block (143-0813)EVOLUCION ALIVIO DEL DOLOR (143-0813)EVOLUCION ALIVIO DEL DOLOR $ 2.000,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 6.000 $ 6.000 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 30 Unidad no definida (143-0840) FICHA CLINICA DE ENFERMEDADES DE TRANSMISION (143-0840) FICHA CLINICA DE ENFERMEDADES DE TRANSMISION $ 120,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 3.600 $ 3.600 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 11 Block (143-0176) SOLICITUD DE GASTROSCOPIA CAE (143-0176) SOLICITUD DE GASTROSCOPIA CAE $ 900,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 9.900 $ 9.900 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 5 Block (143-0191) INFORME DIARIO GINECOLOGIA ARO (CAF M (143-0191) INFORME DIARIO GINECOLOGIA ARO (CAF M) $ 1.400,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 7.000 $ 7.000 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 2 Block (143-0213) MATERIAL ENTREGADO MENSUAL(ESTERILIZACION) (143-0213) MATERIAL ENTREGADO MENSUAL(ESTERILIZACION) $ 1.400,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 2.800 $ 2.800 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 6 Block (143-0214) MATERIAL ETO SERVICIO DE (ESTERILIZACION) (143-0214) MATERIAL ETO SERVICIO DE (ESTERILIZACION) $ 1.300,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 7.800 $ 7.800 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 11 Block (143-0259) SOLICITUD DE TRABAJO (REPARAR-INSTALAR) (143-0259) SOLICITUD DE TRABAJO (REPARAR-INSTALAR) $ 1.200,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 13.200 $ 13.200 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 3 Unidad (143-0417) AUTOCUIDADO DE LOS PIES ENFERMO DIABETICO (143-0417) AUTOCUIDADO DE LOS PIES ENFERMO DIABETICO $ 55,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 165 $ 165 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 5 Unidad no definida (143-0470) EVOLUCION DENTAL (143-0470) EVOLUCION DENTAL $ 1.000,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 5.000 $ 5.000 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 5 Block (143-0490) GRUPO SANGUINEO ABC BCO SANGRE (143-0490) GRUPO SANGUINEO ABC BCO SANGRE $ 800,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 4.000 $ 4.000

Total Neto	$ 444.655
Descuento	$ 0
Cargos	$ 0
IVA  19  %	$ 84.484
TOTAL OC	$ 529.139