1 .- Información de la Orden de Compra Número de la Orden de Compra 5128-35-SE08 Estado de la Orden de Compra Aceptada Fecha de Envío 09-01-2008 Nombre de la Orden de Compra Adq formulario, enero 2008. Anexos y Resoluciones Ver Anexos Notas Sol extraordinaria, no solicitada en reposicion mes de enero 2008. ID 5128-13-LE07. Proveniente de Licitación 5128-13-LE07 2 .- Datos del Comprador Unidad de Compra Compras area General Hospital Clínico Herminda Martin Razón Social Hospital Herminda Martin R.U.T. 61.607.001-0 Dirección de Unidad de Compra Francisco Ramirez Nº 10 3 .- Datos de Pago y Facturación Tipo Presupuesto Disponibilidad Presupuestaria Usuario SIGFE Plazo de Pago Contra Factura 30 Días Justificación pago mayor a 30 días Moneda Peso Chileno Razón Social Hospital Herminda Martin R.U.T. 61.607.001-0 Dirección de Facturación Francisco Ramirez Nº 10 Comuna -1 Impuesto 2850 Dirección de Envío de la Factura Francisco Ramirez Nº 10 4 .- Otras Especificaciones Fecha de Entrega 5 .- Datos del Proveedor Proveedor Razón Social LUIS ALBERTO SEPULVEDA RIVERA R.U.T. 7.152.510-4 Sucursal Socios y accionistas principales

6 .- Productos/Servicios

Código ONU Producto / Servicio Cant. Medida Esp. Comprador Esp. Proveedor Precio Unit. Desc. Cargos Total Unit. Valor Total 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 5 Block Formularios o cuestionarios comerciales (140-0421) Formulario de denuncia de muerte sospechosa y clasificacion de caso judicial $ 3.000,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 15.000 $ 15.000

Total Neto	$ 15.000
Descuento	$ 0
Cargos	$ 0
IVA  19  %	$ 2.850
TOTAL OC	$ 17.850