1 .- Información de la Orden de Compra Número de la Orden de Compra 5128-584-SE07 Estado de la Orden de Compra Aceptada Fecha de Envío 06-08-2007 Nombre de la Orden de Compra OC S/ID 5128-13-LE07, Agosto 2007. Anexos y Resoluciones Ver Anexos Notas OC S/ID 5128-13-LE07, Agosto 2007. DESPACHAR URGENTE Proveniente de Licitación 5128-13-LE07 2 .- Datos del Comprador Unidad de Compra Compras area General Hospital Clínico Herminda Martin Razón Social Hospital Herminda Martin R.U.T. 61.607.001-0 Dirección de Unidad de Compra Francisco Ramirez Nº 10 3 .- Datos de Pago y Facturación Tipo Presupuesto Disponibilidad Presupuestaria Usuario SIGFE Plazo de Pago Contra Factura 30 Días Justificación pago mayor a 30 días Moneda Peso Chileno Razón Social Hospital Herminda Martin R.U.T. 61.607.001-0 Dirección de Facturación Francisco Ramirez Nº 10 Comuna -1 Impuesto 27759,76 Dirección de Envío de la Factura Francisco Ramirez Nº 10 4 .- Otras Especificaciones Fecha de Entrega 5 .- Datos del Proveedor Proveedor Razón Social Pablo Soto Urrutia R.U.T. 12.858.821-3 Sucursal Socios y accionistas principales

6 .- Productos/Servicios

Código ONU Producto / Servicio Cant. Medida Esp. Comprador Esp. Proveedor Precio Unit. Desc. Cargos Total Unit. Valor Total 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 21 Unidad Formularios o cuestionarios comerciales (140-0152) Solicitud de transfusion $ 55,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 1.155 $ 1.155 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 15 Unidad Formularios o cuestionarios comerciales (140-0511) Cirugia mayor ambulatoria $ 890,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 13.350 $ 13.350 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 25 Unidad Formularios o cuestionarios comerciales (140-0535) Solicitud examen $ 305,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 7.625 $ 7.625 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 21 Unidad Formularios o cuestionarios comerciales (143-0078) Orden de trabajo (solicitud formularios y fotocopias) $ 305,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 6.405 $ 6.405 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 11 Unidad Formularios o cuestionarios comerciales (143-0283) Derivacion a policlinico $ 325,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 3.575 $ 3.575 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 4 Unidad Formularios o cuestionarios comerciales (143-0341) Hoja entrega de turno U.Q. $ 1.020,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 4.080 $ 4.080 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 300 Unidad Formularios o cuestionarios comerciales (140-0118) Pauta de derivacion a A.R.O. $ 62,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 18.600 $ 18.600 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 1 Unidad Formularios o cuestionarios comerciales (140-0001) Actividad diaria Unidad Quirurgica $ 600,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 600 $ 600 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 1 Unidad Formularios o cuestionarios comerciales (140-0002) Actividad diaria S.A.M.U. $ 610,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 610 $ 610 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 11 Unidad Formularios o cuestionarios comerciales (140-0077) Historia clinica de cirugia $ 890,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 9.790 $ 9.790 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 4 Unidad Formularios o cuestionarios comerciales (140-0140) Hoja de registro insumos $ 1.400,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 5.600 $ 5.600 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 11 Unidad Formularios o cuestionarios comerciales (140-0490) Declaracion atencion urgencia (FOLIO DESDE $ 750,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 8.250 $ 8.250 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 11 Unidad Formularios o cuestionarios comerciales (143-0033) Comprobante de donacion $ 390,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 4.290 $ 4.290 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 11 Unidad Formularios o cuestionarios comerciales (143-0034) Preparacion para examen de colonoscopia $ 325,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 3.575 $ 3.575 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 11 Unidad Formularios o cuestionarios comerciales (143-0106) Solicitud examen anticuerpo VHI $ 399,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 4.389 $ 4.389 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 11 Unidad Formularios o cuestionarios comerciales (143-0461) Peticion examen ingreso $ 390,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 4.290 $ 4.290 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 15 Unidad Formularios o cuestionarios comerciales (143-0498) Citacion a control $ 325,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 4.875 $ 4.875 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 11 Unidad Formularios o cuestionarios comerciales (143-0500) Cauterizacion $ 390,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 4.290 $ 4.290 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 11 Unidad Formularios o cuestionarios comerciales (143-0503) Cono leep $ 390,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 4.290 $ 4.290 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 11 Unidad Formularios o cuestionarios comerciales (143-0527) Informe diario de actividades de servicio social $ 820,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 9.020 $ 9.020 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 21 Unidad Formularios o cuestionarios comerciales (143-0668) Sistema puntaje apache $ 740,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 15.540 $ 15.540 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 5 Unidad Formularios o cuestionarios comerciales (143-0195) Solicitud de esterilizacion $ 1.020,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 5.100 $ 5.100 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 21 Unidad Formularios o cuestionarios comerciales (143-0175) Solicitud electrocardiograma $ 305,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 6.405 $ 6.405 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 5 Unidad Formularios o cuestionarios comerciales (143-0833) Dental servicio $ 80,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 400 $ 400

Total Neto	$ 146.104
Descuento	$ 0
Cargos	$ 0
IVA  19  %	$ 27.760
TOTAL OC	$ 173.864