1 .- Información de la Orden de Compra Número de la Orden de Compra 5128-77-SE08 Estado de la Orden de Compra Aceptada Fecha de Envío 21-01-2008 Nombre de la Orden de Compra Adq. Formularios Febrero 2008. Anexos y Resoluciones Ver Anexos Notas OC S/ID 5128-13-LE07, Febrero 2008. Proveniente de Licitación 5128-13-LE07 2 .- Datos del Comprador Unidad de Compra Compras area General Hospital Clínico Herminda Martin Razón Social Hospital Herminda Martin R.U.T. 61.607.001-0 Dirección de Unidad de Compra Francisco Ramirez Nº 10 3 .- Datos de Pago y Facturación Tipo Presupuesto Disponibilidad Presupuestaria Usuario SIGFE Plazo de Pago Contra Factura 30 Días Justificación pago mayor a 30 días Moneda Peso Chileno Razón Social Hospital Herminda Martin R.U.T. 61.607.001-0 Dirección de Facturación Francisco Ramirez Nº 10 Comuna -1 Impuesto 14972,95 Dirección de Envío de la Factura Francisco Ramirez Nº 10 4 .- Otras Especificaciones Fecha de Entrega 5 .- Datos del Proveedor Proveedor Razón Social adriana andrea villarroel jaque R.U.T. 12.969.046-1 Sucursal Socios y accionistas principales

6 .- Productos/Servicios

Código ONU Producto / Servicio Cant. Medida Esp. Comprador Esp. Proveedor Precio Unit. Desc. Cargos Total Unit. Valor Total 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 10 Block Formularios o cuestionarios comerciales (140-0035) Control despacho de medicamentos $ 550,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 5.500 $ 5.500 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 10 Block Formularios o cuestionarios comerciales (140-0134) Recetarios de lentes $ 350,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 3.500 $ 3.500 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 10 Block Formularios o cuestionarios comerciales (140-0140) Hoja de registro insumos pabellon $ 640,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 6.400 $ 6.400 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 200 Unidad Formularios o cuestionarios comerciales (140-0430) Carne control programa diagnostico y tratamiento de la depresion. $ 18,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 3.600 $ 3.600 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 15 Block Formularios o cuestionarios comerciales (143-0106) Solicitud examen anticuerpo $ 399,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 5.985 $ 5.985 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 21 Block Formularios o cuestionarios comerciales (143-0128) Receta para paciente hospitalizado $ 640,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 13.440 $ 13.440 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 20 Block Formularios o cuestionarios comerciales (143-0280) Hoja interconsulta kinesiterapia $ 350,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 7.000 $ 7.000 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 11 Block Formularios o cuestionarios comerciales (143-0299) Solicitud de ambulancia $ 350,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 3.850 $ 3.850 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 10 Block Formularios o cuestionarios comerciales (143-0420) Hoja de alta hospitalizacion $ 350,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 3.500 $ 3.500 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 21 Block Formularios o cuestionarios comerciales (143-0461) Peticion examen ingreso V.D.R.L. $ 180,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 3.780 $ 3.780 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 15 Block Formularios o cuestionarios comerciales (143-0498) Citacion control con doctor $ 350,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 5.250 $ 5.250 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 4 Block Formularios o cuestionarios comerciales (143-0736) Pauta de ficha social (set 5 hojas) $ 2.500,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 10.000 $ 10.000 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 200 Unidad Formularios o cuestionarios comerciales (143-0840) Ficha clinica de enfermedades transmision sexual. $ 35,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 7.000 $ 7.000

Total Neto	$ 78.805
Descuento	$ 0
Cargos	$ 0
IVA  19  %	$ 14.973
TOTAL OC	$ 93.778