1 .- Información de la Orden de Compra Número de la Orden de Compra 5128-80-SE08 Estado de la Orden de Compra Aceptada Fecha de Envío 21-01-2008 Nombre de la Orden de Compra Adq. Formularios Febrero 2008. Anexos y Resoluciones Ver Anexos Notas OC S/ID 5128-13-LE07, Febrero 2008. Proveniente de Licitación 5128-13-LE07 2 .- Datos del Comprador Unidad de Compra Compras area General Hospital Clínico Herminda Martin Razón Social Hospital Herminda Martin R.U.T. 61.607.001-0 Dirección de Unidad de Compra Francisco Ramirez Nº 10 3 .- Datos de Pago y Facturación Tipo Presupuesto Disponibilidad Presupuestaria Usuario SIGFE Plazo de Pago Contra Factura 30 Días Justificación pago mayor a 30 días Moneda Peso Chileno Razón Social Hospital Herminda Martin R.U.T. 61.607.001-0 Dirección de Facturación Francisco Ramirez Nº 10 Comuna -1 Impuesto 166868,07 Dirección de Envío de la Factura Francisco Ramirez Nº 10 4 .- Otras Especificaciones Fecha de Entrega 5 .- Datos del Proveedor Proveedor Razón Social LUIS ALBERTO SEPULVEDA RIVERA R.U.T. 7.152.510-4 Sucursal Socios y accionistas principales

6 .- Productos/Servicios

Código ONU Producto / Servicio Cant. Medida Esp. Comprador Esp. Proveedor Precio Unit. Desc. Cargos Total Unit. Valor Total 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 10 Block Formularios o cuestionarios comerciales (143-0399) Anamnesis U.C.I. $ 1.300,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 13.000 $ 13.000 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 1 Block Formularios o cuestionarios comerciales (140-0002) Actividad diaria S.A.M.U. $ 10.000,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 10.000 $ 10.000 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 15 Block Formularios o cuestionarios comerciales (140-0004) Alta enfermeria recuperacion $ 810,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 12.150 $ 12.150 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 51 Block Formularios o cuestionarios comerciales (140-0017) Carne de inmunizacion tetano $ 26,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 1.326 $ 1.326 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 21 Block Formularios o cuestionarios comerciales (140-0078) Historia prehospitalaria S.A.M.U. $ 2.600,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 54.600 $ 54.600 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 11 Block Formularios o cuestionarios comerciales (140-0080) Hoja de examenes servicio de cirugia $ 890,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 9.790 $ 9.790 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 40 Block Formularios o cuestionarios comerciales (140-0084) Hoja de atencion M1 Movil reanimacion $ 2.400,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 96.000 $ 96.000 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 11 Block Formularios o cuestionarios comerciales (140-0126) Protocolo anestesico $ 890,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 9.790 $ 9.790 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 11 Block Formularios o cuestionarios comerciales (140-0132) Receta unica individual $ 810,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 8.910 $ 8.910 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 21 Block Formularios o cuestionarios comerciales (140-0358) Signos vitales tratamiento y cuidados de enfermeria $ 970,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 20.370 $ 20.370 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 10 Block Formularios o cuestionarios comerciales (140-0490) Declaracion atencion urgencia $ 3.000,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 30.000 $ 30.000 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 11 Block Formularios o cuestionarios comerciales (140-0535) Solicitud examen $ 325,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 3.575 $ 3.575 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 11 Block Formularios o cuestionarios comerciales (143-0003) Control y requisitos preoperatorio $ 810,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 8.910 $ 8.910 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 11 Block Formularios o cuestionarios comerciales (143-0009) Ingreso de enfermeria informacion basica $ 1.000,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 11.000 $ 11.000 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 11 Block Formularios o cuestionarios comerciales (143-0039) Solicitud hospitalizacion (cae) $ 820,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 9.020 $ 9.020 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 11 Block Formularios o cuestionarios comerciales (143-0085) Hoja de evaluacion de enfermeria $ 1.000,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 11.000 $ 11.000 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 5 Block Formularios o cuestionarios comerciales (143-0143) Hoja de enfermeria (uci neo) $ 1.020,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 5.100 $ 5.100 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 5 Block Formularios o cuestionarios comerciales (143-0162) Presupuesto atencion odontologica $ 1.130,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 5.650 $ 5.650 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 11 Block Formularios o cuestionarios comerciales (143-0385) Epicrisis $ 810,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 8.910 $ 8.910 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 11 Block Formularios o cuestionarios comerciales (143-0415) Hoja de enfermeria seccion recuperacion $ 1.000,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 11.000 $ 11.000 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 11 Block Formularios o cuestionarios comerciales (143-0500) Cauterizacion $ 390,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 4.290 $ 4.290 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 11 Block Formularios o cuestionarios comerciales (143-0503) Cono Leep $ 490,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 5.390 $ 5.390 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 15 Block Formularios o cuestionarios comerciales (143-0654) Evolucion de enfermeria $ 820,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 12.300 $ 12.300 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 15 Block Formularios o cuestionarios comerciales (143-0672) Entrega de turno $ 1.000,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 15.000 $ 15.000 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 21 Block Formularios o cuestionarios comerciales (143-0810) Solicitud R.P.R./V.D.R.L. $ 380,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 7.980 $ 7.980 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 51 Block Formularios o cuestionarios comerciales (143-0844) Consent. Inf. P/Practicar actos medicos $ 640,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 32.640 $ 32.640 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 11 Block Formularios o cuestionarios comerciales (140-0047) Epicrisis pediatrica $ 810,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 8.910 $ 8.910 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 11 Block Formularios o cuestionarios comerciales (140-0338) Ficha clinica anamnesis $ 810,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 8.910 $ 8.910 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 11 Unidad Formularios o cuestionarios comerciales (140-0341) Registro de enfermeria en hemodialisis $ 810,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 8.910 $ 8.910 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 100 Unidad Formularios o cuestionarios comerciales (140-0063) Ficha perodiontal $ 76,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 7.600 $ 7.600 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 200 Unidad Formularios o cuestionarios comerciales (140-0073) Historia y evolucion clinica $ 470,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 94.000 $ 94.000 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 250 Unidad Formularios o cuestionarios comerciales (130-0125) Tarjeton Forrado con carterita $ 340,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 85.000 $ 85.000 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 2000 Unidad Formularios o cuestionarios comerciales (140-0013) Carne hospital $ 9,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 18.000 $ 18.000 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 1000 Unidad Formularios o cuestionarios comerciales (140-0058) Ficha en blanco $ 45,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 45.000 $ 45.000 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 100 Unidad Formularios o cuestionarios comerciales (140-0118) Pauta de derivacion a A.R.O. $ 72,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 7.200 $ 7.200 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 50 Unidad Formularios o cuestionarios comerciales (140-0176) Tarjeta electrocardiografo $ 36,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 1.800 $ 1.800 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 2000 Unidad Formularios o cuestionarios comerciales (140-0520) Signos vitales y tratamiento $ 28,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 56.000 $ 56.000 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 2500 Unidad Formularios o cuestionarios comerciales (140-0527) Hoja de caterizacion $ 22,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 55.000 $ 55.000 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 100 Unidad Formularios o cuestionarios comerciales (143-0538) Ficha salud personal $ 120,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 12.000 $ 12.000 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 101 Unidad Formularios o cuestionarios comerciales (140-0224) Tarjetas tratamiento anticoagulante $ 22,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 2.222 $ 2.222 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 500 Unidad Formularios o cuestionarios comerciales (140-0039) Curva de control clinico $ 100,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 50.000 $ 50.000

Total Neto	$ 878.253
Descuento	$ 0
Cargos	$ 0
IVA  19  %	$ 166.868
TOTAL OC	$ 1.045.121