1 .- Información de la Orden de Compra Número de la Orden de Compra 5136-3859-SE15 Estado de la Orden de Compra Aceptada Fecha de Envío 19-08-2015 Nombre de la Orden de Compra ADQUISICIÓN DE FÁRMACOS, RES. 3294 Anexos y Resoluciones Ver Anexos Notas Orden de Compra Proveniente de licitación pública Proveniente de Licitación 5136-425-LP14 2 .- Datos del Comprador Unidad de Compra Sección Adquisiciones Razón Social FONDO HOSPITAL DE LA DIRECCION DE PREVISION DE CARABINEROS DE CHILE R.U.T. 61.513.003-6 Dirección de Unidad de Compra Vital Apoquindo Nº1200 3 .- Datos de Pago y Facturación Tipo Presupuesto Disponibilidad Presupuestaria Usuario SIGFE Plazo de Pago Otro, Ver Instrucciones Justificación pago mayor a 30 días Moneda Peso Chileno Razón Social FONDO HOSPITAL DE LA DIRECCION DE PREVISION DE CARABINEROS DE CHILE R.U.T. 61.513.003-6 Dirección de Facturación Vital Apoquindo Nº1200 Comuna Las Condes Impuesto 230375 Dirección de Envío de la Factura Vital Apoquindo Nº1200 4 .- Otras Especificaciones Fecha de Entrega 20-08-2015 5 .- Datos del Proveedor Proveedor GLAXOSMITHKLINE CHILE FARMACEUTICA LIMITADA Razón Social GLAXOSMITHKLINE CHILE FARMACEUTICA LIMITADA R.U.T. 85.025.700-0 Sucursal GLAXOSMITHKLINE CHILE FARMACEUTICA LIMITADA Socios y accionistas principales Ver listado

6 .- Productos/Servicios

Código ONU Producto / Servicio Cant. Medida Esp. Comprador Esp. Proveedor Precio Unit. Desc. Cargos Total Unit. Valor Total 51141714 Piracetam 100 Ampolla LEVETIRACETAM AMP 500 MG/ 5 ML HOSDIP AA2508 900396 KEPPRA Concentrado para solución para infusión 100 mg, x 10 Frasco Ampolla x 5ml Levetiracetam - VENCIMIENTO:Mayor a 12 Meses - # ISP:F-19254/12 - Con cert. GMP - Detalle: - Despacho en 24 hrs, Flete incluido, ficha full www.chileproveedores.cl $ 12.125,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 1.212.500 $ 1.212.500

Total Neto	$ 1.212.500
Descuento	$ 0
Cargos	$ 0
IVA  19  %	$ 230.375
TOTAL OC	$ 1.442.875