1 .- Información de la Orden de Compra Número de la Orden de Compra 5136-465-SE15 Estado de la Orden de Compra Aceptada Fecha de Envío 02-02-2015 Nombre de la Orden de Compra Adquisición de Fármacos Anexos y Resoluciones Ver Anexos Notas Orden de Compra Proveniente de licitación pública Proveniente de Licitación 5136-425-LP14 2 .- Datos del Comprador Unidad de Compra Sección Adquisiciones Razón Social FONDO HOSPITAL DE LA DIRECCION DE PREVISION DE CARABINEROS DE CHILE R.U.T. 61.513.003-6 Dirección de Unidad de Compra Vital Apoquindo Nº1200 3 .- Datos de Pago y Facturación Tipo Presupuesto Disponibilidad Presupuestaria Usuario SIGFE Plazo de Pago Otro, Ver Instrucciones Justificación pago mayor a 30 días Moneda Peso Chileno Razón Social FONDO HOSPITAL DE LA DIRECCION DE PREVISION DE CARABINEROS DE CHILE R.U.T. 61.513.003-6 Dirección de Facturación Vital Apoquindo Nº1200 Comuna Las Condes Impuesto 92150 Dirección de Envío de la Factura Vital Apoquindo Nº1200 4 .- Otras Especificaciones Fecha de Entrega 04-02-2015 5 .- Datos del Proveedor Proveedor GLAXOSMITHKLINE CHILE FARMACEUTICA LIMITADA Razón Social GLAXOSMITHKLINE CHILE FARMACEUTICA LIMITADA R.U.T. 85.025.700-0 Sucursal GLAXOSMITHKLINE CHILE FARMACEUTICA LIMITADA Socios y accionistas principales Ver listado

6 .- Productos/Servicios

Código ONU Producto / Servicio Cant. Medida Esp. Comprador Esp. Proveedor Precio Unit. Desc. Cargos Total Unit. Valor Total 51141714 Piracetam 40 Ampolla LEVETIRACETAM AMP 500 MG/ 5 ML HOSDIP AA2508 900396 KEPPRA Concentrado para solución para infusión 100 mg, x 10 Frasco Ampolla x 5ml Levetiracetam - VENCIMIENTO:Mayor a 12 Meses - # ISP:F-19254/12 - Con cert. GMP - Detalle: - Despacho en 24 hrs, Flete incluido, ficha full www.chileproveedores.cl $ 12.125,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 485.000 $ 485.000

Total Neto	$ 485.000
Descuento	$ 0
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IVA  19  %	$ 92.150
TOTAL OC	$ 577.150