1 .- Información de la Orden de Compra Número de la Orden de Compra 5188-277-SE12 Estado de la Orden de Compra Aceptada Fecha de Envío 05-04-2012 Nombre de la Orden de Compra FORMULARIOS CLINICOS Anexos y Resoluciones Ver Anexos Notas Orden de Compra Proveniente de licitación pública 2 .- Datos del Comprador Unidad de Compra ESCRITORIO, ASEO Y OTROS Razón Social SERVICIO SALUD OCCIDENTE HOSPITAL FELIX R.U.T. 61.608.205-1 Dirección de Unidad de Compra LEONCIO FERNANDEZ 2655 3 .- Datos de Pago y Facturación Tipo Presupuesto Disponibilidad Presupuestaria Usuario SIGFE Plazo de Pago 60 días contra la recepción conforme de la factura Justificación pago mayor a 30 días Moneda Peso Chileno Razón Social SERVICIO SALUD OCCIDENTE HOSPITAL FELIX R.U.T. 61.608.205-1 Dirección de Facturación LEONCIO FERNANDEZ 2655 Comuna Quinta Normal Impuesto 9120 Dirección de Envío de la Factura LEONCIO FERNANDEZ 2655 4 .- Otras Especificaciones Fecha de Entrega 5 .- Datos del Proveedor Proveedor vergara y vergara compañia lim - Casa Matriz Razón Social VERGARA Y VERGARA Y CIA LTDA R.U.T. 79.934.170-0 Sucursal vergara y vergara compañia lim - Casa Matriz Socios y accionistas principales Ver listado

6 .- Productos/Servicios

Código ONU Producto / Servicio Cant. Medida Esp. Comprador Esp. Proveedor Precio Unit. Desc. Cargos Total Unit. Valor Total 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 100 Unidad BLOCK HISTORIA Y EVOLUCION CLINICA BLOCK HISTORIA Y EVOLUCION CLINICA $ 480,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 48.000 $ 48.000

Total Neto	$ 48.000
Descuento	$ 0
Cargos	$ 0
IVA  19  %	$ 9.120
TOTAL OC	$ 57.120