1 .- Información de la Orden de Compra Número de la Orden de Compra 5188-335-SE12 Estado de la Orden de Compra Aceptada Fecha de Envío 26-04-2012 Nombre de la Orden de Compra FORMULARIOS CLINICOS MES DE MAYO Anexos y Resoluciones Ver Anexos Notas Orden de Compra Proveniente de licitación pública 2 .- Datos del Comprador Unidad de Compra ESCRITORIO, ASEO Y OTROS Razón Social SERVICIO SALUD OCCIDENTE HOSPITAL FELIX R.U.T. 61.608.205-1 Dirección de Unidad de Compra LEONCIO FERNANDEZ 2655 3 .- Datos de Pago y Facturación Tipo Presupuesto Disponibilidad Presupuestaria Usuario SIGFE Plazo de Pago 60 días contra la recepción conforme de la factura Justificación pago mayor a 30 días Moneda Peso Chileno Razón Social SERVICIO SALUD OCCIDENTE HOSPITAL FELIX R.U.T. 61.608.205-1 Dirección de Facturación LEONCIO FERNANDEZ 2655 Comuna Quinta Normal Impuesto 534192,6 Dirección de Envío de la Factura LEONCIO FERNANDEZ 2655 4 .- Otras Especificaciones Fecha de Entrega 5 .- Datos del Proveedor Proveedor vergara y vergara compañia lim - Casa Matriz Razón Social VERGARA Y VERGARA Y CIA LTDA R.U.T. 79.934.170-0 Sucursal vergara y vergara compañia lim - Casa Matriz Socios y accionistas principales Ver listado

6 .- Productos/Servicios

Código ONU Producto / Servicio Cant. Medida Esp. Comprador Esp. Proveedor Precio Unit. Desc. Cargos Total Unit. Valor Total 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 10 Unidad no definida ECOGRAFIA GINECOLOGICA CODIGO 0010020346 ECOGRAFIA GINECOLOGICA CODIGO 0010020346 $ 780,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 7.800 $ 7.800 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 10 Unidad EPICRISIS DE ALTA Y PLAN DE SEGUIMIENTO EPICRISIS DE ALTA Y PLAN DE SEGUIMIENTO $ 980,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 9.800 $ 9.800 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 5 Unidad SOLICITUD FARMACO USO OCASIONAL CODIGO 0010020356 SOLICITUD FARMACO USO OCASIONAL CODIGO 0010020356 $ 780,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 3.900 $ 3.900 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 30 Unidad CARNET CONTROL GINE CARNET CONTROL GINE $ 500,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 15.000 $ 15.000 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 50 Unidad FORMULARIO SOLICITUD ANTIMICROBIANO CODIGO 0010020369 FORMULARIO SOLICITUD ANTIMICROBIANO CODIGO 0010020369 $ 880,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 44.000 $ 44.000 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 300 Unidad TALONARIO RECETA MEDICA 50*2 AUTOCOPIATIVO DUPLICADO CON FOLIO CODIGO 0010020401 TALONARIO RECETA MEDICA 50*2 AUTOCOPIATIVO DUPLICADO CON FOLIO CODIGO 0010020401 $ 700,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 210.000 $ 210.000 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 120 Unidad CIERRE DE CASO AUGE CODIGO 0010020539 CIERRE DE CASO AUGE CODIGO 0010020539 $ 1.800,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 216.000 $ 216.000 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 100 Unidad RECETA MEDICA POLICLINICO TRIPLICADO AUTOCOPIATIVO RECETA MEDICA POLICLINICO TRIPLICADO AUTOCOPIATIVO $ 1.800,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 180.000 $ 180.000 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 100 Unidad RECETA MEDICA PABELLONES Y RECUPERACION CODIGO 0010023507 RECETA MEDICA PABELLONES Y RECUPERACION CODIGO 0010023507 $ 660,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 66.000 $ 66.000 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 120 Unidad SOLICITUD INTERCONSULTA O DERIVACION CODIGO 0010023598 SOLICITUD INTERCONSULTA O DERIVACION CODIGO 0010023598 $ 1.800,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 216.000 $ 216.000 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 120 Unidad INFORME PROCESO DIAGNOSTICO CODIGO 0010023599 INFORME PROCESO DIAGNOSTICO CODIGO 0010023599 $ 1.800,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 216.000 $ 216.000 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 5 Unidad BLOCK REGIMEN LIVIANO CODIGO 0010020263 BLOCK REGIMEN LIVIANO CODIGO 0010020263 $ 1.300,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 6.500 $ 6.500 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 100 Unidad ANAMNESIS PEDIATRICA CODIGO 0010020281 ANAMNESIS PEDIATRICA CODIGO 0010020281 $ 640,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 64.000 $ 64.000 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 20 Unidad HOJA INDICACION MEDICA ENFERMERA UTI CODIGO 0010020304 HOJA INDICACION MEDICA ENFERMERA UTI CODIGO 0010020304 $ 1.850,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 37.000 $ 37.000 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 3 Unidad PLANILLA REGISTRO ROPA LIMPIA CODIGO 0010020313 PLANILLA REGISTRO ROPA LIMPIA CODIGO 0010020313 $ 10.000,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 30.000 $ 30.000 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 10 Unidad EXTENCION HORARIA CODIGO 0010020319 EXTENCION HORARIA CODIGO 0010020319 $ 1.800,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 18.000 $ 18.000 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 100 Unidad RECETARIO AMARILLO FOLIADO CODIGO 0010020331 RECETARIO AMARILLO FOLIADO CODIGO 0010020331 $ 1.700,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 170.000 $ 170.000 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 10 Unidad COORDINACION ALTO RIESGO OBSTETRICO CODIGO 0010020344 COORDINACION ALTO RIESGO OBSTETRICO CODIGO 0010020344 $ 1.800,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 18.000 $ 18.000 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 10 Unidad BLOCK PAGARE AUTOCOPIATIVO FOLIADO 50*3 CODIGO 0010020083 BLOCK PAGARE AUTOCOPIATIVO FOLIADO 50*3 CODIGO 0010020083 $ 1.800,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 18.000 $ 18.000 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 20 Unidad PLANILLA HORAS EXTRAORDINARIAS CODIGO 0010020084 PLANILLA HORAS EXTRAORDINARIAS CODIGO 0010020084 $ 740,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 14.800 $ 14.800 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 100 Unidad RECETARIO BLANCO AMBULATORIO CODIGO 0010020099 RECETARIO BLANCO AMBULATORIO CODIGO 0010020099 $ 280,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 28.000 $ 28.000 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 10 Unidad SOLICITUD DE BIOPSIA CODIGO 0010020115 SOLICITUD DE BIOPSIA CODIGO 0010020115 $ 1.000,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 10.000 $ 10.000 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 5 Unidad SOLICITUD DESPACHO Y DEVOLUCION ALIMENTOS CODIGO 0010020117 SOLICITUD DESPACHO Y DEVOLUCION ALIMENTOS CODIGO 0010020117 $ 1.800,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 9.000 $ 9.000 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 100 Unidad SOLICITUD EXAMEN RADIOLOGICO CODIGO 0010020122 SOLICITUD EXAMEN RADIOLOGICO CODIGO 0010020122 $ 429,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 42.900 $ 42.900 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 150 Unidad CONSENTIMIENTO INFORMADO CODIGO 0010020156 CONSENTIMIENTO INFORMADO CODIGO 0010020156 $ 550,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 82.500 $ 82.500 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 6000 Unidad FICHA CLINICA SIN IMPRESION CODIGO 0010020165 FICHA CLINICA SIN IMPRESION CODIGO 0010020165 $ 22,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 132.000 $ 132.000 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 500 Unidad ORDEN DE EXAMEN CODIGO 0010020348 ORDEN DE EXAMEN CODIGO 0010020348 $ 250,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 125.000 $ 125.000 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 50 Unidad BLOCK INTERCONSULTA CODIGO 0010020077 BLOCK INTERCONSULTA CODIGO 0010020077 $ 450,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 22.500 $ 22.500 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 1000 Unidad FICHA HISTORIA CLINICA PERINATAL (PARTO) CODIGO 0010020167 FICHA HISTORIA CLINICA PERINATAL (PARTO) CODIGO 0010020167 $ 32,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 32.000 $ 32.000 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 120 Unidad HOJA CONSTANCIA INFORMACION AL PACIENTE GES CODIGO 0010020173 HOJA CONSTANCIA INFORMACION AL PACIENTE GES CODIGO 0010020173 $ 1.800,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 216.000 $ 216.000 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 20 Unidad REGISTRO E INDICACION PROTOCOLOS ANESTESIA Y PABELLON REGISTRO E INDICACION PROTOCOLOS ANESTESIA Y PABELLON $ 800,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 16.000 $ 16.000 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 200 Unidad TALONARIO COMPROBANTE RECAUDACION CODIGO 0010020227 TALONARIO COMPROBANTE RECAUDACION CODIGO 0010020227 $ 680,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 136.000 $ 136.000 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 500 Unidad TARJETA PATOLOGIA CERVICAL CODIGO 0010020241 TARJETA PATOLOGIA CERVICAL CODIGO 0010020241 $ 500,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 250.000 $ 250.000 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 10 Unidad BLOCK EPICRISIS PEDIATRIA CODIGO 0010020027 BLOCK EPICRISIS PEDIATRIA CODIGO 0010020027 $ 484,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 4.840 $ 4.840 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 300 Unidad HISTORIA Y EVOLUCION CLINICA CODIGO 0010020047 HISTORIA Y EVOLUCION CLINICA CODIGO 0010020047 $ 480,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 144.000 $ 144.000

Total Neto	$ 2.811.540
Descuento	$ 0
Cargos	$ 0
IVA  19  %	$ 534.193
TOTAL OC	$ 3.345.733