1 .- Información de la Orden de Compra Número de la Orden de Compra 5188-710-SE11 Estado de la Orden de Compra Aceptada Fecha de Envío 20-09-2011 Nombre de la Orden de Compra FORMULARIOS CLINICOS MES DE SEPTIEMBRE Anexos y Resoluciones Ver Anexos Notas Orden de Compra Proveniente de licitación pública 2 .- Datos del Comprador Unidad de Compra ESCRITORIO, ASEO Y OTROS Razón Social SERVICIO SALUD OCCIDENTE HOSPITAL FELIX R.U.T. 61.608.205-1 Dirección de Unidad de Compra LEONCIO FERNANDEZ 2655 3 .- Datos de Pago y Facturación Tipo Presupuesto Disponibilidad Presupuestaria Usuario SIGFE Plazo de Pago 60 días contra la recepción conforme de la factura Justificación pago mayor a 30 días Moneda Peso Chileno Razón Social SERVICIO SALUD OCCIDENTE HOSPITAL FELIX R.U.T. 61.608.205-1 Dirección de Facturación LEONCIO FERNANDEZ 2655 Comuna Quinta Normal Impuesto 299745,9 Dirección de Envío de la Factura LEONCIO FERNANDEZ 2655 4 .- Otras Especificaciones Fecha de Entrega 5 .- Datos del Proveedor Proveedor vergara y vergara compañia lim - veragarayvergara cia.ltda Razón Social VERGARA Y VERGARA Y CIA LTDA R.U.T. 79.934.170-0 Sucursal vergara y vergara compañia lim - veragarayvergara cia.ltda Socios y accionistas principales Ver listado

6 .- Productos/Servicios

Código ONU Producto / Servicio Cant. Medida Esp. Comprador Esp. Proveedor Precio Unit. Desc. Cargos Total Unit. Valor Total 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 50 Unidad no definida HOJA PARTO HOJA PARTO $ 137,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 6.850 $ 6.850 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 30 Unidad HOJA DIARIO ENFERMERIA PEDIATRICA HOJA DIARIO ENFERMERIA PEDIATRICA $ 625,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 18.750 $ 18.750 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 20 Unidad GUIA PREVENTIVA GUIA PREVENTIVA $ 720,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 14.400 $ 14.400 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 20 Unidad HIPOTESIS DIAGNOSTICA HIPOTESIS DIAGNOSTICA $ 1.800,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 36.000 $ 36.000 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 15 Unidad BLOCK FICHA RECIEN NACIDO BLOCK FICHA RECIEN NACIDO $ 1.800,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 27.000 $ 27.000 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 10 Unidad BLOCK SOLICITUD DESPACHO Y DEVOLUCION DE ALIMENTOS BLOCK SOLICITUD DESPACHO Y DEVOLUCION DE ALIMENTOS $ 1.800,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 18.000 $ 18.000 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 35 Unidad BLOCK EXAMEN LABORATORIO BLOCK EXAMEN LABORATORIO $ 700,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 24.500 $ 24.500 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 50 Unidad HOJA POLICLINICO HOJA POLICLINICO $ 1.800,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 90.000 $ 90.000 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 1500 Unidad FICHA ODONTOLOGICA FICHA ODONTOLOGICA $ 18,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 27.000 $ 27.000 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 10 Unidad HOJA ENFERMERIA UTI ADULTO HOJA ENFERMERIA UTI ADULTO $ 1.800,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 18.000 $ 18.000 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 10 Unidad BLOCK SOLICITUD PABELLON BLOCK SOLICITUD PABELLON $ 480,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 4.800 $ 4.800 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 400 Unidad BLOCK HISTORIA Y EVOLUCION CLINICA BLOCK HISTORIA Y EVOLUCION CLINICA $ 480,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 192.000 $ 192.000 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 50 Unidad HOJA CATEGORIZACION DIARIA HOJA CATEGORIZACION DIARIA $ 620,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 31.000 $ 31.000 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 15 Unidad BLOCK PROVIDENCIA BLOCK PROVIDENCIA $ 420,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 6.300 $ 6.300 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 350 Unidad BLOCK RECETARIO BLANCO AMBULATORIO BLOCK RECETARIO BLANCO AMBULATORIO $ 280,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 98.000 $ 98.000 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 30 Unidad VISITA ENFERMERA PRE-OPERATORIA VISITA ENFERMERA PRE-OPERATORIA $ 1.800,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 54.000 $ 54.000 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 10 Unidad BLOCK DIAGNOSTICO PROVISORIO Y FUNDAMENTOS BLOCK DIAGNOSTICO PROVISORIO Y FUNDAMENTOS $ 700,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 7.000 $ 7.000 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 20 Unidad HOJA CONSTANCIA INFORMACION AL PACIENTE GES HOJA CONSTANCIA INFORMACION AL PACIENTE GES $ 1.800,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 36.000 $ 36.000 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 10 Unidad COORDINACION ALTO RIESGO OBSTETRICO COORDINACION ALTO RIESGO OBSTETRICO $ 1.800,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 18.000 $ 18.000 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 10 Unidad PROTOCOLO IMPLEMENTACION ACOMPAÑAMIENTO DE ENFERMO PROTOCOLO IMPLEMENTACION ACOMPAÑAMIENTO DE ENFERMO $ 1.800,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 18.000 $ 18.000 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 100 Unidad BLOCK SOLICITUD EXAMEN RADIOLOGICO BLOCK SOLICITUD EXAMEN RADIOLOGICO $ 430,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 43.000 $ 43.000 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 20 Unidad BLOCK SOLICITUD EXAMEN VIROLOGICO VIH BLOCK SOLICITUD EXAMEN VIROLOGICO VIH $ 700,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 14.000 $ 14.000 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 15 Unidad BLOCK SOLICITUD TRASLADO DE AMBULANCIA X 100 HOJAS BLOCK SOLICITUD TRASLADO DE AMBULANCIA X 100 HOJAS $ 620,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 9.300 $ 9.300 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 20 Unidad BLOCK FORMULARIO CAMBIO TURNO BLOCK FORMULARIO CAMBIO TURNO $ 1.800,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 36.000 $ 36.000 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 20 Unidad CONSENTIMIENTO INFORMADO CONSENTIMIENTO INFORMADO $ 548,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 10.960 $ 10.960 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 10 Unidad BLOCK INDICACIONES BLOCK INDICACIONES $ 550,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 5.500 $ 5.500 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 300 Unidad ORDEN DE EXAMEN ORDEN DE EXAMEN $ 250,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 75.000 $ 75.000 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 10 Unidad TALONARIO SOLICITUD BENEFICIO SERVICIO SOCIAL TALONARIO SOLICITUD BENEFICIO SERVICIO SOCIAL $ 1.800,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 18.000 $ 18.000 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 1500 Unidad FICHA HISTORIA CLINICA PERINATAL (PARTO) FICHA HISTORIA CLINICA PERINATAL (PARTO) $ 32,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 48.000 $ 48.000 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 10 Unidad COORDINACION ALTO RIESGO OBSTETRICO COORDINACION ALTO RIESGO OBSTETRICO $ 700,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 7.000 $ 7.000 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 60 Unidad FORMULARIO DE SOLICITUD ANTIMICROBIANO FORMULARIO DE SOLICITUD ANTIMICROBIANO $ 880,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 52.800 $ 52.800 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 30 Unidad ENTREGA TURNO ENFERMERA ENTREGA TURNO ENFERMERA $ 600,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 18.000 $ 18.000 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 350 Unidad RECETA MEDICA DUPLICADA FOLIADA 50X2 RECETA MEDICA DUPLICADA FOLIADA 50X2 $ 700,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 245.000 $ 245.000 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 6000 Unidad FICHA CLINICA SIN IMPRESION FICHA CLINICA SIN IMPRESION $ 22,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 132.000 $ 132.000 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 40 Unidad INFORME GRUPO SANGUINEO Y FACTOR RH INFORME GRUPO SANGUINEO Y FACTOR RH $ 630,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 25.200 $ 25.200 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 1500 Unidad CARTONES P/RX DENTAL HORIZONTAL DOBLE CARTONES P/RX DENTAL HORIZONTAL DOBLE $ 18,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 27.000 $ 27.000 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 1500 Unidad CARTONES P/RX DENTAL HORIZONTAL SIMPLE CARTONES P/RX DENTAL HORIZONTAL SIMPLE $ 18,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 27.000 $ 27.000 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 15 Unidad VALES REGIMENES VALES REGIMENES $ 1.350,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 20.250 $ 20.250 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 10 Unidad ANAMNESIS PEDIATRICA ANAMNESIS PEDIATRICA $ 1.800,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 18.000 $ 18.000

Total Neto	$ 1.577.610
Descuento	$ 0
Cargos	$ 0
IVA  19  %	$ 299.746
TOTAL OC	$ 1.877.356