1 .- Información de la Orden de Compra Número de la Orden de Compra 5188-927-SE11 Estado de la Orden de Compra Aceptada Fecha de Envío 16-12-2011 Nombre de la Orden de Compra FORMULARIOS CLINICOS MES DE DICIEMBRE Anexos y Resoluciones Ver Anexos Notas Orden de Compra Proveniente de licitación pública Proveniente de Licitación 5188-121-LE11 2 .- Datos del Comprador Unidad de Compra ESCRITORIO, ASEO Y OTROS Razón Social SERVICIO SALUD OCCIDENTE HOSPITAL FELIX R.U.T. 61.608.205-1 Dirección de Unidad de Compra LEONCIO FERNANDEZ 2655 3 .- Datos de Pago y Facturación Tipo Presupuesto Disponibilidad Presupuestaria Usuario SIGFE Plazo de Pago 60 días contra la recepción conforme de la factura Justificación pago mayor a 30 días Moneda Peso Chileno Razón Social SERVICIO SALUD OCCIDENTE HOSPITAL FELIX R.U.T. 61.608.205-1 Dirección de Facturación LEONCIO FERNANDEZ 2655 Comuna Quinta Normal Impuesto 171834,1 Dirección de Envío de la Factura LEONCIO FERNANDEZ 2655 4 .- Otras Especificaciones Fecha de Entrega 5 .- Datos del Proveedor Proveedor vergara y vergara compañia lim - Casa Matriz Razón Social VERGARA Y VERGARA Y CIA LTDA R.U.T. 79.934.170-0 Sucursal vergara y vergara compañia lim - Casa Matriz Socios y accionistas principales Ver listado

6 .- Productos/Servicios

Código ONU Producto / Servicio Cant. Medida Esp. Comprador Esp. Proveedor Precio Unit. Desc. Cargos Total Unit. Valor Total 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 80 Unidad HOJA ENFERMERIA CODIGO 0010020054 HOJA ENFERMERIA CODIGO 0010020054 $ 500,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 40.000 $ 40.000 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 20 Unidad BLOCK PUERPERIO CODIGO 0010020091 BLOCK PUERPERIO CODIGO 0010020091 $ 600,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 12.000 $ 12.000 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 40 Unidad INDICACIONES CODIGO 0010020286 INDICACIONES CODIGO 0010020286 $ 550,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 22.000 $ 22.000 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 30 Unidad EPICRISIS CIRUGIA CODIGO 0010020024 EPICRISIS CIRUGIA CODIGO 0010020024 $ 600,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 18.000 $ 18.000 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 30 Unidad BLOCK EPICRISIS PEDIATRIA 0010020027 BLOCK EPICRISIS PEDIATRIA 0010020027 $ 480,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 14.400 $ 14.400 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 30 Unidad BLOCK EXAMEN FISICO CODIGO 0010020032 BLOCK EXAMEN FISICO CODIGO 0010020032 $ 620,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 18.600 $ 18.600 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 300 Unidad BLOCK HISTORIA Y EVOLUCION CLINICA CODIGO 0010020047 BLOCK HISTORIA Y EVOLUCION CLINICA CODIGO 0010020047 $ 480,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 144.000 $ 144.000 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 40 Unidad HOJA CATEGORIZACION DIARIA CODIGO 0010020048 HOJA CATEGORIZACION DIARIA CODIGO 0010020048 $ 620,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 24.800 $ 24.800 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 150 Unidad BLOCK INTERCONSULTA CODIGO 0010020077 BLOCK INTERCONSULTA CODIGO 0010020077 $ 450,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 67.500 $ 67.500 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 5 Unidad BLOCK ORDEN TRANSFUSIONES CODIGO 0010020082 BLOCK ORDEN TRANSFUSIONES CODIGO 0010020082 $ 2.500,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 12.500 $ 12.500 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 2 Unidad BLOCK PAGARE AUTOCOP. FOLIADO 50/3 CODIGO 0010020083 BLOCK PAGARE AUTOCOP. FOLIADO 50/3 CODIGO 0010020083 $ 1.800,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 3.600 $ 3.600 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 20 Unidad BLOCK PLANILLA HORAS EXTRAORDINARIAS CODIGO 0010020084 BLOCK PLANILLA HORAS EXTRAORDINARIAS CODIGO 0010020084 $ 740,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 14.800 $ 14.800 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 30 Unidad BLOCK PROVIDENCIA CODIGA 0010020090 BLOCK PROVIDENCIA CODIGA 0010020090 $ 420,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 12.600 $ 12.600 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 150 Unidad RECETARIO BLANCO AMBULATORIO CODIGO 0010020099 RECETARIO BLANCO AMBULATORIO CODIGO 0010020099 $ 280,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 42.000 $ 42.000 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 100 Unidad HOJA VIDA CODIGO 0010020341 HOJA VIDA CODIGO 0010020341 $ 80,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 8.000 $ 8.000 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 600 Unidad ORDEN DE EXAMEN CODIGO 0010020348 ORDEN DE EXAMEN CODIGO 0010020348 $ 250,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 150.000 $ 150.000 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 5 Unidad ECOGRAFIA OBSTETRICA CODIGO 0010020162 ECOGRAFIA OBSTETRICA CODIGO 0010020162 $ 680,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 3.400 $ 3.400 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 20 Unidad HOJA CONSTANCIA INFORMACION AL PACIENTE GES CODIGO 0010020173 HOJA CONSTANCIA INFORMACION AL PACIENTE GES CODIGO 0010020173 $ 1.800,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 36.000 $ 36.000 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 100 Unidad TALONARIO COMPROBANTE RECAUDACION CODIGO 0010020227 TALONARIO COMPROBANTE RECAUDACION CODIGO 0010020227 $ 680,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 68.000 $ 68.000 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 500 Unidad TARJETA PATOLOGIA CERVICAL CODIGO 0010020241 TARJETA PATOLOGIA CERVICAL CODIGO 0010020241 $ 20,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 10.000 $ 10.000 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 5 Unidad EXAMEN FISICO CIRUGIA CODIGO 0010020284 EXAMEN FISICO CIRUGIA CODIGO 0010020284 $ 700,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 3.500 $ 3.500 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 10 Unidad INSTRUCCIONES DE ALTA CODIGO 0010020288 INSTRUCCIONES DE ALTA CODIGO 0010020288 $ 770,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 7.700 $ 7.700 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 10 Unidad HOJA INDICACION MEDICA ENFERMERA UTI CODIGO 0010020304 HOJA INDICACION MEDICA ENFERMERA UTI CODIGO 0010020304 $ 1.850,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 18.500 $ 18.500 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 20 Unidad SOLICITUD FARMACO USO OCASIONAL CODIGO 0010020356 SOLICITUD FARMACO USO OCASIONAL CODIGO 0010020356 $ 780,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 15.600 $ 15.600 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 10 Unidad REGISTRO INSUMO PABELLON CODIGO 0010020109 REGISTRO INSUMO PABELLON CODIGO 0010020109 $ 550,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 5.500 $ 5.500 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 100 Unidad REGISTRO SIGNOS VITALES Y TTO. CODIGO 0010020110 REGISTRO SIGNOS VITALES Y TTO. CODIGO 0010020110 $ 495,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 49.500 $ 49.500 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 10 Unidad SOLICITUD BIOPSIA CODIGO 0010020115 SOLICITUD BIOPSIA CODIGO 0010020115 $ 1.000,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 10.000 $ 10.000 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 5 Unidad SOLICITUD EXAMEN CITOLOGICO CODIGO 0010020119 SOLICITUD EXAMEN CITOLOGICO CODIGO 0010020119 $ 700,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 3.500 $ 3.500 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 100 Unidad SOLICITUD EXAMEN RADIOLOGICO CODIGO 0010020122 SOLICITUD EXAMEN RADIOLOGICO CODIGO 0010020122 $ 430,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 43.000 $ 43.000 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 5 Unidad SOLICITUD PABELLON CODIGO 0010020127 SOLICITUD PABELLON CODIGO 0010020127 $ 1.150,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 5.750 $ 5.750 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 30 Unidad CONSENTIMIENTO INFORMADO CODIGO 0010020156 CONSENTIMIENTO INFORMADO CODIGO 0010020156 $ 548,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 16.440 $ 16.440 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 5 Unidad CONTROL RECIEN NACIDO EN OBSERVACION CODIGO 0010020160 CONTROL RECIEN NACIDO EN OBSERVACION CODIGO 0010020160 $ 640,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 3.200 $ 3.200

Total Neto	$ 904.390
Descuento	$ 0
Cargos	$ 0
IVA  19  %	$ 171.834
TOTAL OC	$ 1.076.224