1 .- Información de la Orden de Compra Número de la Orden de Compra 5188-928-SE11 Estado de la Orden de Compra Aceptada Fecha de Envío 16-12-2011 Nombre de la Orden de Compra FORMULARIOS CLINICOS MES DE DICIEMBRE Anexos y Resoluciones Ver Anexos Notas Orden de Compra Proveniente de licitación pública 2 .- Datos del Comprador Unidad de Compra ESCRITORIO, ASEO Y OTROS Razón Social SERVICIO SALUD OCCIDENTE HOSPITAL FELIX R.U.T. 61.608.205-1 Dirección de Unidad de Compra LEONCIO FERNANDEZ 2655 3 .- Datos de Pago y Facturación Tipo Presupuesto Disponibilidad Presupuestaria Usuario SIGFE Plazo de Pago 60 días contra la recepción conforme de la factura Justificación pago mayor a 30 días Moneda Peso Chileno Razón Social SERVICIO SALUD OCCIDENTE HOSPITAL FELIX R.U.T. 61.608.205-1 Dirección de Facturación LEONCIO FERNANDEZ 2655 Comuna Quinta Normal Impuesto 269068,5 Dirección de Envío de la Factura LEONCIO FERNANDEZ 2655 4 .- Otras Especificaciones Fecha de Entrega 5 .- Datos del Proveedor Proveedor vergara y vergara compañia lim - Casa Matriz Razón Social VERGARA Y VERGARA Y CIA LTDA R.U.T. 79.934.170-0 Sucursal vergara y vergara compañia lim - Casa Matriz Socios y accionistas principales Ver listado

6 .- Productos/Servicios

Código ONU Producto / Servicio Cant. Medida Esp. Comprador Esp. Proveedor Precio Unit. Desc. Cargos Total Unit. Valor Total 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 100 Unidad TALONARIO RECETA MEDICA 50X2 CODIGO 0010020401 TALONARIO RECETA MEDICA 50X2 CODIGO 0010020401 $ 700,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 70.000 $ 70.000 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 10 Unidad TALONARIO SOLICITUD BENEFICIO SOCIAL CODIGO 0010020403 TALONARIO SOLICITUD BENEFICIO SOCIAL CODIGO 0010020403 $ 1.800,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 18.000 $ 18.000 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 100 Unidad RECETA MEDICA POLICLINICO TRIPLICADO AUTOP. FOLIADO CODIGO 0010023506 RECETA MEDICA POLICLINICO TRIPLICADO AUTOP. FOLIADO CODIGO 0010023506 $ 1.800,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 180.000 $ 180.000 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 100 Unidad TARJETA CONTROL EXISTENCIA FARMACIA CODIGO 0010020338 TARJETA CONTROL EXISTENCIA FARMACIA CODIGO 0010020338 $ 1.800,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 180.000 $ 180.000 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 2 Unidad ECOGRAFIA GINECOLOGICA CODIGO 0010020346 ECOGRAFIA GINECOLOGICA CODIGO 0010020346 $ 700,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 1.400 $ 1.400 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 30 Unidad HOJA ENFERMERIA UTI ADULTO CODIGO 0010020351 HOJA ENFERMERIA UTI ADULTO CODIGO 0010020351 $ 1.800,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 54.000 $ 54.000 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 10 Unidad CARTA CONSENTIMIENTO EXAMEN VIH CODIGO 0010020357 CARTA CONSENTIMIENTO EXAMEN VIH CODIGO 0010020357 $ 1.700,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 17.000 $ 17.000 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 40 Unidad ENTREGA TURNO ENFERMERA CODIGO 0010020385 ENTREGA TURNO ENFERMERA CODIGO 0010020385 $ 600,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 24.000 $ 24.000 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 10 Unidad HIPOTESIS DIAGNOSTICA CODIGO 0010020395 HIPOTESIS DIAGNOSTICA CODIGO 0010020395 $ 680,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 6.800 $ 6.800 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 30 Unidad INFORME GRUPO SANGUINEO Y FACTOR RH CODIGO 0010020070 INFORME GRUPO SANGUINEO Y FACTOR RH CODIGO 0010020070 $ 630,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 18.900 $ 18.900 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 1000 Unidad CARTONES P/RX DENTAL HORIZONTAL DOBLE CODIGO 0010020152 CARTONES P/RX DENTAL HORIZONTAL DOBLE CODIGO 0010020152 $ 440,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 440.000 $ 440.000 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 2000 Unidad CARTONES P/RX DENTAL HORIZONTAL SIMPLE CODIGO 0010020154 CARTONES P/RX DENTAL HORIZONTAL SIMPLE CODIGO 0010020154 $ 18,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 36.000 $ 36.000 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 1000 Unidad FICHA CLINICA S/IMPRESION CODIGO 0010020165 FICHA CLINICA S/IMPRESION CODIGO 0010020165 $ 22,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 22.000 $ 22.000 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 5 Unidad ANAMNESIS PEDIATRICA CODIGO 0010020281 ANAMNESIS PEDIATRICA CODIGO 0010020281 $ 640,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 3.200 $ 3.200 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 50 Unidad HOJA PARTO CODIGO 0010020290 HOJA PARTO CODIGO 0010020290 $ 137,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 6.850 $ 6.850 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 50 Unidad HOJA POLICLINICO CODIGO 0010020292 HOJA POLICLINICO CODIGO 0010020292 $ 1.800,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 90.000 $ 90.000 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 10 Unidad FORMULARIO DE REGIMEN DIABETICO CODIGO 0010020297 FORMULARIO DE REGIMEN DIABETICO CODIGO 0010020297 $ 1.800,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 18.000 $ 18.000 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 100 Unidad HOJA DIARIA ENFERMERIA PEDIATRICA CODIGO 0010020309 HOJA DIARIA ENFERMERIA PEDIATRICA CODIGO 0010020309 $ 625,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 62.500 $ 62.500 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 100 Unidad HOJA DIARIA ENFERMERIA ADULTO CODIGO 0010020310 HOJA DIARIA ENFERMERIA ADULTO CODIGO 0010020310 $ 625,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 62.500 $ 62.500 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 2 Unidad PLANILLA REGISTRO ROPA LIMPIA CODIGO 0010020313 PLANILLA REGISTRO ROPA LIMPIA CODIGO 0010020313 $ 10.000,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 20.000 $ 20.000 14111806 Formularios o cuestionarios comerciales 50 Unidad RECETARIO AMARILLO FOLIADO CODIGO 0010020331 RECETARIO AMARILLO FOLIADO CODIGO 0010020331 $ 1.700,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 85.000 $ 85.000

Total Neto	$ 1.416.150
Descuento	$ 0
Cargos	$ 0
IVA  19  %	$ 269.068
TOTAL OC	$ 1.685.218