1 .- Información de la Orden de Compra Número de la Orden de Compra 591-2001-SE15 Estado de la Orden de Compra Aceptada Fecha de Envío 04-12-2015 Nombre de la Orden de Compra ORDEN DE COMPRA DESDE 591-5-LP15 Anexos y Resoluciones Ver Anexos Notas Orden de Compra Proveniente de licitación pública Proveniente de Licitación 591-5-LP15 2 .- Datos del Comprador Unidad de Compra FONASA, Nivel Central Razón Social FONDO NACIONAL DE SALUD R.U.T. 61.603.000-0 Dirección de Unidad de Compra Monjitas 665 3 .- Datos de Pago y Facturación Tipo Presupuesto Disponibilidad Presupuestaria Usuario SIGFE Plazo de Pago 30 días contra la recepción conforme de la factura Moneda Peso Chileno Razón Social FONDO NACIONAL DE SALUD R.U.T. 61.603.000-0 Dirección de Facturación Monjitas 665 Comuna Santiago Centro Impuesto 0 Dirección de Envío de la Factura Monjitas 665 4 .- Otras Especificaciones Fecha de Entrega 5 .- Datos del Proveedor Proveedor SERVISALUD S.A. Razón Social SERVISALUD S A R.U.T. 96.600.850-4 Sucursal SERVISALUD S.A. Socios y accionistas principales Ver listado

6 .- Productos/Servicios

Código ONU Producto / Servicio Cant. Medida Esp. Comprador Esp. Proveedor Precio Unit. Desc. Cargos Total Unit. Valor Total 85141701 Valoración de diagnóstico inicial 1 Unidad Resolución de Patologías Agudas o Agudizadas de paciente Adulto en estado crítico que requiere atención médica. Este es un VALOR ESTIMADO y Fonasa no tiene la obligatoriedad de realizar las derivaciones para cumplir el monto indicado en esta prestación. COMPRA DE SERVICIOS DE SALUD - GRD $ 400.000.000,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 400.000.000 $ 400.000.000 85141701 Valoración de diagnóstico inicial 1 Unidad Resolución de Patologías Agudas o Agudizadas de paciente Adulto en estado crítico que requiere atención médico-quirúrgica. Este es un VALOR ESTIMADO y Fonasa no tiene la obligatoriedad de realizar las derivaciones para cumplir el monto indicado en esta prestación. COMPRA DE SERVICIOS DE SALUD - GRD $ 400.000.000,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 400.000.000 $ 400.000.000

Total Neto	$ 800.000.000
Descuento	$ 0
Cargos	$ 0
Exento  0  %	$ 0
TOTAL OC	$ 800.000.000

Justificación de exención de impuesto