1 .- Información de la Orden de Compra Número de la Orden de Compra 591-655-SE21 Estado de la Orden de Compra Enviada a proveedor Fecha de Envío 29-11-2021 Nombre de la Orden de Compra LP-LISTAS ESPERAS PÚBLICOS (SBQ) Anexos y Resoluciones Ver Anexos Notas Orden de Compra Proveniente de licitación pública Proveniente de Licitación 591-6-LR21 2 .- Datos del Comprador Unidad de Compra FONASA, Nivel Central Razón Social FONDO NACIONAL DE SALUD R.U.T. 61.603.000-0 Dirección de Unidad de Compra Sin dirección Registrada para Unidad de Compra 3 .- Datos de Pago y Facturación Tipo Presupuesto Anual Disponibilidad Presupuestaria Esta orden de compra cuenta con disponibilidad presupuestaria. Folio ingresado 4687 proporcionado por SIGFE. Usuario SIGFE Plazo de Pago 30 días contra la recepción conforme de la factura Moneda Peso Chileno Razón Social FONDO NACIONAL DE SALUD R.U.T. 61.603.000-0 Dirección de Facturación Monjitas 665 Comuna Santiago Impuesto 0 Dirección de Envío de la Factura Monjitas 665 4 .- Otras Especificaciones Fecha de Entrega 5 .- Datos del Proveedor Proveedor Hospital Santa Cruz Razón Social SERVICIO DE SALUD HOSPITAL DE SANTA CRUZ R.U.T. 61.602.148-6 Sucursal Hospital Santa Cruz Socios y accionistas principales Ver listado

6 .- Productos/Servicios

Código ONU Producto / Servicio Cant. Medida Esp. Comprador Esp. Proveedor Precio Unit. Desc. Cargos Total Unit. Valor Total 85141701 Valoración de diagnóstico inicial 1 Unidad no definida Prestaciones de Salud de acuerdo a contrato firmado y Resolución adjunta. Prestaciones de Salud de acuerdo a contrato firmado y Resolución adjunta. $ 173.356.845,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 173.356.845 $ 173.356.845

Total Neto	$ 173.356.845
Descuento	$ 0
Cargos	$ 0
Exento  0  %	$ 0
TOTAL OC	$ 173.356.845

Justificación de exención de impuesto