1 .- Información de la Orden de Compra Número de la Orden de Compra 591-943-SE15 Estado de la Orden de Compra Aceptada Fecha de Envío 25-01-2016 Nombre de la Orden de Compra ORDEN DE COMPRA DESDE 591-5-LP15 Anexos y Resoluciones Ver Anexos Notas Orden de Compra Proveniente de licitación pública Proveniente de Licitación 591-5-LP15 2 .- Datos del Comprador Unidad de Compra FONASA, Nivel Central Razón Social FONDO NACIONAL DE SALUD R.U.T. 61.603.000-0 Dirección de Unidad de Compra Monjitas 665 3 .- Datos de Pago y Facturación Tipo Presupuesto Disponibilidad Presupuestaria Usuario SIGFE Plazo de Pago 30 días contra la recepción conforme de la factura Moneda Peso Chileno Razón Social FONDO NACIONAL DE SALUD R.U.T. 61.603.000-0 Dirección de Facturación Monjitas 665 Comuna Santiago Centro Impuesto 0 Dirección de Envío de la Factura Monjitas 665 4 .- Otras Especificaciones Fecha de Entrega 5 .- Datos del Proveedor Proveedor HospitalClinicoGeneralRaulYazigiJ Razón Social HOSPITAL CLINICO DE LA FUERZA AEREA GRAL DR RAUL Y R.U.T. 61.103.007-k Sucursal HospitalClinicoGeneralRaulYazigiJ Socios y accionistas principales Ver listado

6 .- Productos/Servicios

Código ONU Producto / Servicio Cant. Medida Esp. Comprador Esp. Proveedor Precio Unit. Desc. Cargos Total Unit. Valor Total 85141701 Valoración de diagnóstico inicial 1 Unidad Resolución de Patologías Agudas o Agudizadas de paciente Adulto en estado crítico que requiere atención médica. Este es un VALOR ESTIMADO y Fonasa no tiene la obligatoriedad de realizar las derivaciones para cumplir el monto. indicado en esta prestación. Resolución de Patologías Agudas o Agudizadas de paciente Adulto en estado crítico que requiere atención médica $ 133.333.333,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 133.333.333 $ 133.333.333 85141701 Valoración de diagnóstico inicial 1 Unidad Resolución de Patologías Agudas o Agudizadas de paciente Adulto en estado crítico que requiere atención médico-quirúrgica. Este es un VALOR ESTIMADO y Fonasa no tiene la obligatoriedad de realizar las derivaciones para cumplir el monto. indicado en esta prestación. Resolución de Patologías Agudas o Agudizadas de paciente Adulto en estado crítico que requiere atención médico-quirúrgica. $ 133.333.333,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 133.333.333 $ 133.333.333 85141701 Valoración de diagnóstico inicial 1 Unidad Resolución de Patologías Agudas o Agudizadas de paciente Neonato en estado crítico que requiere atención médica. Este es un VALOR ESTIMADO y Fonasa no tiene la obligatoriedad de realizar las derivaciones para cumplir el monto. indicado en esta prestación. Resolución de Patologías Agudas o Agudizadas de paciente Neonato en estado crítico que requiere atención médica $ 133.333.333,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 133.333.333 $ 133.333.333

Total Neto	$ 400.000.000
Descuento	$ 0
Cargos	$ 0
Exento  0  %	$ 0
TOTAL OC	$ 400.000.000

Justificación de exención de impuesto