1 .- Información de la Orden de Compra Número de la Orden de Compra 740820-252-SE15 Estado de la Orden de Compra Aceptada Fecha de Envío 14-04-2015 Nombre de la Orden de Compra COMPRA FORMULARIO ABRIL 2015 Anexos y Resoluciones Ver Anexos Notas Orden de Compra Proveniente de licitación pública Proveniente de Licitación 740820-8-LE15 2 .- Datos del Comprador Unidad de Compra CENTRO ASISTENCIAL NORTE DE ANTOFAGASTA Razón Social CENTRO ASISTENCIAL NORTE DE ANTOFAGASTA R.U.T. 61.980.050-8 Dirección de Unidad de Compra Los Pumas 10255 Chimba Alto 3 .- Datos de Pago y Facturación Tipo Presupuesto Disponibilidad Presupuestaria Usuario SIGFE Plazo de Pago 30 días contra la recepción conforme de la factura Moneda Peso Chileno Razón Social CENTRO ASISTENCIAL NORTE DE ANTOFAGASTA R.U.T. 61.980.050-8 Dirección de Facturación LOS PUMAS # 10.255 CHIMBA ALTO ANTOFAGASTA Comuna Antofagasta Impuesto 25555 Dirección de Envío de la Factura LOS PUMAS # 10.255 CHIMBA ALTO ANTOFAGASTA 4 .- Otras Especificaciones Fecha de Entrega 5 .- Datos del Proveedor Proveedor MARIA JOSE Razón Social Nombre/Razon Social no registrado R.U.T. 23.886.282-5 Sucursal MARIA JOSE Socios y accionistas principales

6 .- Productos/Servicios

Código ONU Producto / Servicio Cant. Medida Esp. Comprador Esp. Proveedor Precio Unit. Desc. Cargos Total Unit. Valor Total 82121507 Impresión de papelería o formularios comerciales 30 Block HISTORIAL Y EVOLUCIÓN CLINICA ORIGINAL 21.6X27.9 CM HISTORIAL Y EVOLUCIÓN CLINICA ORIGINAL 21.6X27.9 CM $ 1.400,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 42.000 $ 42.000 82121507 Impresión de papelería o formularios comerciales 20 Block SOLICITUD DE EXAMEN UNIDAD DE URGENCIA ORIGINAL 13.5X21 CM SOLICITUD DE EXAMEN UNIDAD DE URGENCIA ORIGINAL 13.5X21 CM $ 700,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 14.000 $ 14.000 82121507 Impresión de papelería o formularios comerciales 20 Block SOLICITUD EXAMEN IMAGENOLOGIA URGENCIA ORIGINAL 13.5X21 CM SOLICITUD EXAMEN IMAGENOLOGIA URGENCIA ORIGINAL 13.5X21 CM $ 700,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 14.000 $ 14.000 82121507 Impresión de papelería o formularios comerciales 6 Block SOLICITUD DE PROTESIS AUTO COPIATIVO(1 ORIGINAL 1 COPIA)21.6X27.9 CM SOLICITUD DE PROTESIS AUTO COPIATIVO(1 ORIGINAL 1 COPIA)21.6X27.9 CM $ 1.500,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 9.000 $ 9.000 82121507 Impresión de papelería o formularios comerciales 15 Block ENTREVISTA OFTALMOLOGICA ORIGINAL 21.6X27.9 CM ENTREVISTA OFTALMOLOGICA ORIGINAL 21.6X27.9 CM $ 1.600,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 24.000 $ 24.000 82121507 Impresión de papelería o formularios comerciales 100 Unidad FICHA CLINICA CARTULINA DELGADA 37.3X38.5 FICHA CLINICA CARTULINA DELGADA 37.3X38.5 $ 75,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 7.500 $ 7.500 82121507 Impresión de papelería o formularios comerciales 200 Unidad CARNET DE EXANMENS CITOLOGICOS EN CARTULINA 6X15 CM CARNET DE EXANMENS CITOLOGICOS EN CARTULINA 6X15 CM $ 120,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 24.000 $ 24.000

Total Neto	$ 134.500
Descuento	$ 0
Cargos	$ 0
IVA  19  %	$ 25.555
TOTAL OC	$ 160.055